制限付一般競争入札参加資格審査申請書
平成
小
樽
警
察
署
長
年
月
日
様
（申
請
者）〒
所
在
地
商号又は名称
代表者職・氏名
印
連絡先（担当者・TEL)
地方自治法施行令第167条の５の２の規定による制限付一般競争入札に参加したいので、関係書類
を添付の上、資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類の全ての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
１
契約名
平成27年度 車両用燃料の購入に係る単価契約
２
申出事項
制限付一般競争入札参加申請に当たり次のいずれにも該当することを申し出ます。
⑴
道が行う指名競争入札に関する指名を停止されている者でないこと。
⑵
暴力団関係事業者等であることにより、道が行う競争入札への参加を除外されていないこと。

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