様式第１号 泉南市ごみ収集手数料取扱申込書 平成 泉 南 市 長 年 月 様 泉南市ごみ収集手数料取扱にかかる事務について、下記のとおり申し込みいたします。 店 舗 等 名 ※ （支店名まで） 業 種 店舗等所在地 及び電話番号 代 表 者 □大規模店舗等 □その他（ □小規模雑貨店 □公的機関 ） ※ 泉南市 ℡ ※ － 名 ※ ㊞ （支店長名） ※ 担 当 者 名 代表者および ※ 担当者の連絡先 営 業 時 間 および定休日 □ＡＭ・ＰＭ ： ～ＡＭ・ＰＭ □２４時間営業 □年中無休 □定休日（ （ ： まで ※ 曜日） ） ※ 店 の Ｐ Ｒ ※は市記入欄ですので、記入しないでください。 ■添付書類 １．泉南市商工会からの推薦状 ２．市税納税証明書（すべて） 日
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