様式１２
セディナＥＴＣカード再発行申込書
協同組合　ふべっく　殿
届出年月日
住　所
組合員名
印
電話番号
担当者　セディナＥＴＣカードの再発行を受けたいので、下記のとおり申し込みいたします。
なお、カードの再発行に当たっては、再発行手数料(５００円＋税／枚)をお支払いいたします。
（※磁気不良については手数料なし。）
記
①セディナETCｶｰﾄﾞ
再発行申込枚数
②再発行を希望する
枚
７８０４　－　２１５０　－
－
セディナETCｶｰﾄﾞの番号
③再発行を必要とする理由
（　紛失 ・ 破損　･　磁気不良 ・その他　）
※再発行には２週間ほどかかります。

様式1 - 協同組合 ふべっく

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