医療費領収証

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＜医療機関及び保険薬局へのお願い＞
１．記入欄にもれなくご記入ください。
２．記入をしなかった欄には、斜線を引いてください。
３．修正が行われた領収証は無効です。
医療費領収証
氏名診察年月 20
年
様
月分診察実日数または処方箋受付回数
日（回）
適用保険組合・国保・協会・共済・船員（○で囲んでください）
保
険
分
保険分合計
円
負担率
％
一部負担金（
×
）
円
円
保険外
領収金額（
※一部負担金
（
＋
）
円
）
が2,500円未満の場合は対象外です。
（予防接種を除く）
上記の金額正に徴収いたしました。
領収証発行日
20 年月日
〒
名称・所在地
及び電話番号
印電話（）
＜組合員へ＞
この領収証は医療機関または薬局で記入してもらってください。
立教大学学生健康保険互助組合
03（3985）2442
2015.4

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