平成２８年度登米市介護職員初任者研修 受 講 申 込 書 平 成 ２８年 月 日 社会福祉法人 登米市社会福祉協議会 会 長 遠 藤 尚 殿 上記講座を受講したいので、下記のとおり申し込みいたします。 フ リ ガ ナ 氏 名 住 所 印 生年月日 年 男 ・ 女 月 （ 日生 歳） 〒 勤務先 住 所 職 業 (勤 務 先 ) 介護経験 の 有 無 昭 和 ･平 成 有 ・無 介 内 電話番号 （ ） 電話番号 （ ） 護 容 内 容 取得年月日 交 付 先 免許資格等 ※ 必ずご記入ください。 受講の動機 目 標 等 確 認 方 法 受講生の 本人確認 ・健康保険証 ・パスポート ・運転免許証 ・その他身元が分かる書類等（ ・後日確認 （ ） ）
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