様式第１号 健康相談市民モニター申請書兼同意書 年 月 日 吹田市長あて 申請者 住 所 フ リ ガ 氏 ナ 名 ㊞ 生年月日 性別 昼間連絡の取れる電話番号 ― ― ●身体の状況について 既往歴の有無 無 有（脳卒中・狭心症・心筋梗塞・腎不全・その他 ） 治療中又は経過観察中の疾患 無 有（脳卒中・狭心症・心筋梗塞・腎不全・その他 ） 運動制限の有無 無 有（ 連絡すべき事項 最近受診した健診日 ） （ ） 受診日（平成 ●市民モニターの参加方法について 年 月 日）・ 受診していない スマートフォンアプリ ・ 万歩計 次の事項に同意の上、健康相談市民モニターに申請します。 ・市民モニターの期間は、吹田市健康管理拠点拡大モデル事業の効果測定の協力をします。 ・申請の際の個人情報、健康相談又は栄養相談に報告する日々の活動量や相談内容については、吹 田市健康管理拠点拡大モデル事業のために使用することに同意します。また、そのデータについ ては、市民モニター期間の終了後、5 年間まで、市が保存し使用することに同意します。 ・市民モニターの際に配付された機器の故障、盗難又はその危険性のある事案等があった場合には、 速やかに吹田市立保健センターに連絡をします。 ・市民モニターの際に配付された機器に対する重大な故意又は過失による故障、盗難等は、責任を 負う場合があることを了承します。 ・市民モニターの健康上の安全管理のため、必要時、主治医に指示を仰ぐ場合があることを了承し ます。
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