(PDF)ダウンロード - 国立障害者リハビリテーションセンター

委
申 請 者
(代理人)
住
所
氏
名
任
状
上記の者を代理人と定め、次の権限を委任いたします。
1.卒(修)業証明書の交付申請及び受領を行うこと。
2.成績証明書の交付申請及び受領を行うこと。
3.在学(籍)証明書の交付申請及び受領を行うこと。
4. その他(
平成
年
証明対象者
(本 人)
月
)の交付申請及び受領を行うこと。
日
住
所
氏
名
国立障害者
リハビリテーションセンター
㊞
学院長
殿