不 在 者 投 票 の 宣 誓 書 ・ 請 求 書 平成 年 月 日 市・区 町・村 選挙管理委員会委員長 あて先 私は市議会議員選挙及び市長選挙の当日、下記の事由に該当する見込みなので、不在者 投票の投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。 ふ り 氏 送 が 生年月日 な 男 ・ 女 名 （旧姓：最近氏が変わった方 ） 〒（ ） − 都・道 府・県 付 先 市 郡 明・大・昭・平 年 月 日 区 町・村 方 （ 連絡先電話番号 ※ ） 市 選挙人名簿に記載の住所 ※ １ ２ − 職場、携帯電話等、連絡のつきやすい番号を記入してください 町 丁目 番 号 番地 該当するいずれかの□に✔印を記入してください。 □ □ □ □ 仕 事 （ 学 業 ） 地域行事の役員 本人又は親族の冠婚葬祭 その他（ ） □ 上記以外の用事（レジャー等）又は事故のため 居住の投票区域外に外出・旅行・滞在 ３ □ 疾病、負傷、出産、障害等のため歩行困難 ４ □ 交通至難の島等（ ５ □ 選挙人名簿に登録の移転のため他の市区町村に居住中 ）に居住・滞在 ＜ 宣誓書の送付先 ＞ 室蘭市の選挙人名簿に登録のある方 室蘭市以外の選挙人名簿に登録のある方 〒051-8511 室蘭市幸町 1 番 2 号 選挙人名簿に登録のある市区町村の選挙管理 室蘭市選挙管理委員会事務局 委員会宛てに送付してください。 記載例 選挙人名簿に登録の ある市区町村名を記 入して下さい 不 在 者 投 票 の 宣 誓 書 ・ 請 求 書 平成 市・区 町・村 選挙管理委員会委員長 △△ あて先 ２○ 年 ○ 月 ○ 日 私は市議会議員選挙及び市長選挙の当日、下記の事由に該当する見込みなので、不在者 投票の投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。 ふ り が 氏 せんかん はなこ な 選 管 名 生年月日 花 子 （旧姓：最近氏が変わった方 ） 〒（ 送 ○○○ − ○○○○ 都・道 □□ □□ 府・県 付 先 男 ・ 女 明・大・昭・平 ４５ 年 １月 ） 市 区 ○○ 郡 町・村 １日 投票用紙の 送付先を記 入して下さ い 方 （ 080 連絡先電話番号 ※ 選挙人名簿に記載の住所 ※ １ ２ ） 1234 − 5678 職場、携帯電話等、連絡のつきやすい番号を記入してください △△ 市 △△ 町 ２ 番 １ 丁目 号 番地 該当するいずれかの□に✔印を記入してください。 ✔ □ □ □ □ 仕 事 （ 学 業 ） 地域行事の役員 本人又は親族の冠婚葬祭 その他（ ） □ 上記以外の用事（レジャー等）又は事故のため 居住の投票区域外に外出・旅行・滞在 ３ □ 疾病、負傷、出産、障害等のため歩行困難 ４ □ 交通至難の島等（ ５ □ 選挙人名簿に登録の移転のため他の市区町村に居住中 ）に居住・滞在 ＜ 宣誓書の送付先 ＞ 室蘭市の選挙人名簿に登録のある方 室蘭市以外の選挙人名簿に登録のある方 〒051-8511 室蘭市幸町 1 番 2 号 選挙人名簿に登録のある市町区村の選挙管理 室蘭市選挙管理委員会事務局 委員会宛てに送付してください。
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