栗山町カルチャープラザ施設使用（特別設備・減免）申請書・許可書平成年月日栗山町社会教育施設等指定管理者株式会社日東総業様団体名住所氏名電話ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱﾎﾟｲﾝﾄ利用者氏名下記のとおり申請します。使用目的開始予定時間午前・午後（自）年月日（）（至）年月日（）使用日時午前・午後時分午前・午後時分時分日間営利又は営業有・無時間入場料の徴収有・無使用場所使用備付物件使用予定人員人（内訳：小中学生使用場所使 ①基本使用料 ④小計（①＋②－③）人） ⑤冷暖房料合計⑥ （④＋⑤）円円× ｈ）（円割加算）（円割減免）円円（＠円× ｈ）円（＠円円× ｈ）（円割加算）（円割減免）円円（＠円× ｈ）円（＠円円× ｈ）（円割加算）（円割減免）円円（＠円× ｈ）円（＠円円× ｈ）（円割加算）（円割減免）円円（＠円× ｈ）円ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱﾎﾟｲﾝﾄ利用額 ⑧ 円ボランティアポイント利用限度額等 ③減免額（割合）人高齢者（＠用料 ②加算額（割合）人一般備付物件 ⑨ ⑦（④の計）円円（内訳：）合計⑩ 円（⑥－⑧＋⑨）加算１入場料等の徴収（10割）２営利又は営業（10割）３入場料を徴収しかつ営利又は営業（30割）４開館時間以外（１割）５その他（）減免１全額免除摘要２一部減額（割）［理申請内容（使用目的・日時・団体名）のインターネット公開１ ※申請者名など個人を特定する情報は除く２ ※ボランティアポイント貼付欄由；承諾します承諾しません］