この書類は郵送可能です。（出張所・連絡所でもお預かりします。）
障害福祉課
身体障害者手帳交付申請書
年
船 橋 市 長
籍
地
居
住
地 船橋市
ふ
日
あて
本
職
月
県・都・道・府
※都道府県名のみ
業
り が
氏
な
名
生 年 月 日
㊞
明治・大正
年
昭和・平成
電 話 番 号
月
－
男・女
日 生
－
※氏名については、記名押印又は自筆による署名のいずれかとすること。
【本人が１５歳未満の児童の場合ご記入ください】
ふ
り
が
な
児 童 の 氏 名
男・女
申請者との続柄
生
年
月
日 平成
年
月
日 生
※申請者の方が保護者として身体障害者手帳に記載されます
身体障害者福祉法第１５条の規定により身体障害者手帳を交付願いたく関係書類
を添えて申請いたします。
［必要な書類］
・診断書（指定様式のもの） ・写真２枚（たて４ｃｍ、よこ３ｃｍ）