別記様式第１号の２（規格Ａ４）（第４条関係） 個人情報取扱事務登録簿（特定個人情報ファイル用） 特 定 個 人 情 報 取 扱 事 務 の 名 称 （ 枚中 枚） 特定個人情報が記録され ているファイルの名称 特定個人情報取扱事務の 目 的 （根拠法令等： ） 登 録 所 管 課 室 所 名 登録年月日 年 月 日 個人情報保有課室所名 変更年月日 年 月 日 本人として特定個人情報 ファイルに記録される 個 特 人 の 範 囲 識別情報 □ 個人番号 □ 個人番号対応符号 個 連絡先等 □ ４情報（氏名、性別、生年月日、住所） 人 情 □ その他（ □ その他識別情報（内部番号） 定 報 情 □ 国税関係情報 報 □ 医療保健関係情報 ） □ 地方税関係情報 業務関係 □ 生活保護・社会福祉関係情報 記 情 □ 雇用・労働関係情報 録 □ 災害関係情報 項 □ その他（ □ 健康・医療関係情報 □ 児童福祉・子育て関係情報 の 報 □ 連絡先（電話番号等） □ 障害者福祉関係情報 □ 介護・高齢者福祉関係情報 □ 年金関係情報 □ 学校・教育関係情報 ） 目 □ 本人又は本人の代理人 入手元 特定個人情報の 入 手 □ 評価実施機関内の他部署（ ） □ 行政機関・独立法人等（ ） □ 地方公共団体・地方独立行政法人（ ） □ 民間事業者（ ） □ その他（ ） □ 紙 □ 電子記録媒体（フラッシュメモリを除く。） 入 手 □ フラッシュメモリ □ 電子メール □ 専用線 方 法 □ 庁内連携システム □ 情報提供ネットワークシステム □ その他（ 特 定 個 人 情 報 の 経 常 的 な 提 供 先 ） □ 有（法令上の根拠： 該当） 「有」の場合 （当該実施機関以外） の提供先 特定個人情報取扱事務の □ 有 委託又は指定管理者によ 委託等の内容 □ 無 る管理の有無 特定個人情報が記録され ている主な公文書の名称 備考 □ 無 別記様式第２号の２（規格Ａ４）（第５条関係） 個人情報開示請求書（特定個人情報用） 年 群 馬 県 知 事 月 日 あて 請求者 郵便番号 － 住所（居所） 氏 名 代理人が法人の場合にあっては、主たる 事務所の所在地、名称及び代表者の氏名 連絡先 群馬県個人情報保護条例第１２条第１項（第２項）の規定により、次のとおり自己の個人情報の 開示を請求します。 開示請求に係る個人情報を特定する （公文書の件名又は請求者が知りたいと思う事項の概要など開示請求に係る個人情 報が特定できるように具体的に記載してください。） ために必要な事項 開 示 の 実 施 方 法 １ ２ □ □ 閲覧、聴取又は視聴 写しの交付（□ 窓口での交付 ⑴ □ ⑵ □ ⑶ 場合の本人氏名等 代理人が請求する 理 人 の 種 別 本人の氏名及び住所（居所） カラー部分を含む頁は、カラーコピーを希望する。） （該当するものを○で囲んでください。） １ 法定代理人 （ア）未成年者の親権者 ２ 委任による代理人 氏 名 住 所 （郵便番号 － 本 （代 ※ 代 ※ 事 ※ 備 人 理 等 理 務 確 人 も 権 担 含 確 当 課 認 む） 認 電話番号（ □番号カード □通知カード □運転免許証 □旅券 １ ２ ） － □その他（ □戸籍謄抄本 ・法定代理人の場合 □戸籍謄本又は戸籍の全部事項証明書 ・委任による代理人の場合 □委任状 □本人の印鑑登録証明書 ） □住民票の写し □その他（ ） □その他（ ） 等 電話番号 注 （イ）成年後見人 ） (居所) ※ 送付による交付） ＣＤ－Ｒ □ 電磁的記録を保有していない場合には、スキャナによる複写物の交 付を希望する（保有する処理装置により容易に実施できる場合に限 る。 ）。 □ その他の媒体（ ） ご希望の□にチェックしてくだ さい。 例「■」「レ」 代 紙（□ □ （内線） 考 請求の際は、本人であることを証明する書類（番号カード、運転免許証、旅券等）を提示し、又は提出してください。 代理人による請求の場合は、代理人に係る人物確認用書類（番号カード、運転免許証等）の書類に加え、代理権を証明 する書類（法定代理人の場合…戸籍謄本等、委任による代理人の場合…委任状及び本人の印鑑登録証明書等）を提示し、 又は提出してください。 ３ 代理人が法人の場合には、代表者印を押印してください。 ４ ※印の欄は、記入しないでください。 別記様式第１２号の３（規格Ａ４）（第１３条の２関係） 特定個人情報の開示に要する費用の減額（免除）申請書 年 群 馬 県 知 事 月 日 あて 請求者 郵便番号 － 住所（居所） 氏 名 法定代理人が法人の場合にあっては、主たる 事務所の所在地、名称及び代表者の氏名 連絡先 群馬県個人情報保護条例第１３条の２の規定により、次のとおり自己の特定個人情報の開示に要す る費用の減額（免除）を申請します。 開示決定のあった 個人情報の内容 減 額（免 除）を 求 め る 額 ただし、２，０００円 を限度とする 減 額 又 は 免 除 ア を 求 め る 理 由 イ 生活保護法（平成２５年法律第１４４号）第１１条第１項 第 号に掲げる扶助を受けており、手数料を納付する資力 がないため。 その他（具体的な理由） ア又はイのいずれかに 〇印を付し、イの場合は 具体的な理由を記入して ください。 注 １ 生活保護法による扶助を受けていることを理由とする場合は、当該扶助を受けていることを証明す る書面、その他の事実を理由とする場合にあっては、当該事実を証明する書面を添付してください。 ２ この申請書は、（部分）開示決定通知書の交付を受けた後、遅滞なく（遅くとも開示が実施される 前までに）提出してください。 別記様式第１３号の２（規格Ａ４）（第１４条関係） 個人情報訂正請求書（特定個人情報用） 年 群 馬 県 知 事 月 日 あて 請求者 郵便番号 住所（居所） 氏 名 － 代理人が法人にあっては、主たる事務所の 所在地、名称及び代表者の氏名 連絡先 群馬県個人情報保護条例第２２条第１項（第２項）の規定により、次のとおり自己の個人情報の訂 正を請求します。 訂正請求に係る個人情報の開 受けた日その他当該個人情報 定するために必要な事項 訂 正 を 求 め る 内 容 場合の本人氏名等 代理人が請求する 代 理 人 の 種 別 本人の氏名及び住所（居所） （該当するものを○で囲んでください。） １ 法定代理人 （ア）未成年者の親権者 ２ 委任による代理人 氏 名 住 所 （郵便番号 － ） (居所) ※ 本 （代 ※ ※ 代 事 人 理 等 理 務 確 人 も 権 担 含 確 当 課 認 む） 認 電話番号（ □番号カード □通知カード □運転免許証 □旅券 注 備 ） － □その他（ □戸籍謄抄本 ・法定代理人の場合 □戸籍謄本又は戸籍の全部事項証明書 ・委任による代理人の場合 □委任状 □本人の印鑑登録証明書 ） □住民票の写し □その他（ ） □その他（ ） 等 電話番号 ※ （イ）成年後見人 （内線） 考 １ 請求の際は、次の書類等の提示又は提出が必要となります。 （１）個人情報開示決定通知書若しくは個人情報部分開示決定通知書若しくは他の法令等により交付を受けた個人情報が 記録された物又はそれらの写し （２）訂正を求める内容が事実と合致することを証明する書類その他の資料 （３）本人であることを証明する書類（番号カード、運転免許証、旅券等） （４）代理人による請求の場合は、代理人に係る（３）の書類及び代理権を証明する書類（法定代理人の場合…戸籍謄本 等、委任による代理人の場合…委任状及び本人の印鑑登録証明書等） ２ 代理人が法人の場合には、代表者印を押印してください。 ３ ※印の欄は、記入しないでください。 別記様式第１７号の２の２（規格Ａ４）（第１６条の３関係） 個人情報利用停止請求書（特定個人情報用） 年 群馬県知事 月 日 あて 請求者 郵便番号 住所（居所） 氏 名 － 法定代理人が法人にあっては、主たる事務所の 所在地、名称及び代表者の氏名 連絡先 群馬県個人情報保護条例第２５条の５第１項（第２項）の規定により、次のとおり自己の個人情報の 利用停止を請求します。 利用停止請求に係る個人情 報の開示を受けた日その他 当該個人情報を特定するた めに必要な事項 利 用 停 止 請 求 の 趣 旨 （該当するものを○で囲ん でください。） １ ２ ３ 利用の停止 消去 提供の停止 利 用 停 止 請 求 の 理 由 場合の本人氏名等 代理人が請求する 代 理 人 の 種 別 本人の氏名及び住所（居所） （該当するものを○で囲んでください。） １ 法定代理人 （ア）未成年者の親権者 ２ 委任による代理人 氏 名 住 所 （郵便番号 － ） (居所) ※ 本 （代 ※ 代 ※ 事 人 理 等 人 理 務 確 も 権 担 含 認 む） 確 当 課 認 電話番号（ □番号カード □通知カード □運転免許証 □旅券 注 ） － □その他（ □戸籍謄抄本 ・法定代理人の場合 □戸籍謄本又は戸籍の全部事項証明書 ・委任による代理人の場合 □委任状 □本人の印鑑登録証明書 ） □住民票の写し □その他（ ） □その他（ ） 等 電話番号 ※ 備 （イ）成年後見人 （内線） 考 １ 請求の際は、次の書類等の提示又は提出が必要となります。 （１）個人情報開示決定通知書若しくは個人情報部分開示決定通知書若しくは他の法令等により交付を受けた個人情報が 記録された物又はそれらの写し （２）訂正を求める内容が事実と合致することを証明する書類その他の資料 （３）本人であることを証明する書類（番号カード、運転免許証、旅券等） （４）代理人による請求の場合は、代理人に係る（３）の書類及び代理権を証明する書類（法定代理人の場合…戸籍謄本 等、委任による代理人の場合…委任状及び本人の印鑑登録証明書等） ２ 代理人が法人の場合には、代表者印を押印してください。 ３ ※印の欄は、記入しないでください。
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