「こんにちは赤ちゃん訪問」のご案内‒ 出生届出と一緒に必ず提出くださいᴾ 受付日 年 月 日 ‒ 出‒ 生‒ 連‒ 絡‒ 票‒ 㻌 小美玉市では赤ちゃんの健やかな成長のために、 「赤ちゃん」のいるすべての ふりがな ご家庭に保健師・助産師または市と契約している在宅の助産師がお伺いします。 氏 名 【対 象】 市内在住で、生後４か月までの赤ちゃんのいる全家庭。 赤 ち ゃ ん 【内 容】 身体計測、母乳やミルクについて、健診・予防接種の受け方、 生年月日 在胎週数 男 ・ 女 平 成 年 月 日 ※ 週 体重 ｇ 身長 EO ※出生体重が I 未満の方は、母子の個人番号の記入が必要になります。 赤ちゃんやお母さんの健康についてなどの相談。市の保健師・助産師または市が 出生施設名 契約している在宅の助産師が事前に電話で連絡し，ご家庭を訪問します。 ※ 写真表示なければ ※本人しか持ち得ない ※ 写真表示なければ ２つ以上の確認が必要 書類の確認 ２つ以上の確認が必要 すでに退院した 入院中：退院予定日 月 日 氏 名 お母さん 年齢 歳 氏 名 お父さん 年齢 歳 【利用方法】 出生届時に一緒にご提出ください。 ・小美玉市以外に出生届を提出する方は、お手数でも問い合わせ先にご提出ください。 ・出生連絡票にご記入いただいた情報は，新生児・乳児訪問や乳幼児健診の参考にし、 市の個人情報保護条例に基づき適切に管理いたします。 ※ 出生時の体重が２５００ｇ未満の赤ちゃんは、届出が義務付けられています。 ．．．．．．． 平成 年 月１日よりマイナンバー制度の施行に伴い，低体重児の届出の際に 「赤ちゃんの個人番号」と「お母さん個人番号」の記入が必要になります。 出生届の手続き時に個人番号が通知されていない場合には，一定期間後に行政で 「赤ちゃんの個人番号」を確認いたします。 問い合わせ先 四季健康館（健康増進課） ４８－０２２１ 小川保健相談センター ５８－１４１１ 玉里保健福祉センター ４８－１１１１（※本庁経由） □確認欄 本人：身元確認 代理権の確認 代理人の身元確認 本人：番号確認 □番号カード □番号カード ・法定代理人 □番号カード □通知カード □運転免許証 □戸籍謄本 □運転免許証 □住民票の写し □旅券 □障害者帳 ・任意代理人 □旅券 □障害者手帳 （個人番号記載） □（ ） □委任状 □（ ） □（ ） □（ ） 第 子 自宅住所 小美玉市 電話 自宅 携帯（母） 住所 退院時の 連絡先 電話 － － － － 様方 － － あてはまるところに○をつけてください。 １ 妊娠中の異常 なし ・ あり（ ２ 分娩の状況 自然・ 吸引・ 帝王切開・ その他（ ３ 新生児の異常 なし ・ あり（ ４ 保育器の使用 使用していない ・ 使用した（ ５ 栄養方法 母乳・ ミルク・ 混合・ その他（ ６ 心配なこと あり ・ なし ありの場合、どのような心配ですか？ 日間） ） ） ） ） 自宅（小美玉市）へ戻られる時期 月 日 頃 ※出生体重が ｇ未満の方は、 赤ちゃんとお母さんの個人番号を記入して下さい。 赤ちゃん お母さん
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