別記様式第1号(第4条関係) 個人情報開示請求書 年 月 日 (宛先)新潟市長 氏 名 住 所 〒 連絡先電話番号 新潟市個人情報保護条例第16条第1項の規定に基づき，次のとおり個人情報の開示を請 求します。 個人情報の区分（○で囲 んでください。） ・保有個人情報 ・保有特定個人情報 請求する個人情報の内容 (開示請求しようとする 個人情報が特定できるよ う具体的に記入してくだ さい。) 開 示 の 区 分 □ □ □ 閲覧又は視聴 写しの窓口における交付 写しの郵便又は信書便による交付 本人以外による請求の場合は，次の欄にも記入してください。 本人の氏名及び住所等 氏 名 住 所 電話番号 本 人 の 状 況 □ □ 未成年者 成年被後見人 □ □ 死亡 □ その他 意思疎通困難 注1 各欄に必要事項を記入し，該当する□内にレ印を記入してください。 2 請求の際は，請求者自身であることを証明するために必要な書類(運転免許証， 旅券等)を提出し，又は提示してください。 3 本人以外による請求の場合は，上記の書類のほか，請求の資格を証明する書類(戸 籍謄本等)を提出し，又は提示してください。 4 条例第13条第2項の規定により保有特定個人情報に係る任意代理人が請求する場 合は，委任状を提出し，又は提示してください。 処理欄(以下の欄には記入しないでください。) 本 請 人 求 等 資 確 格 確 認 認 欄 □ □ 運転免許証 その他( □ 欄 □ □ 戸籍謄本 その他( □ 旅券 ) 委任状 )
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