受付番号
葛飾区地域包括支援センター運営協議会
委員申込書
葛飾区地 域 密 着 型 サ ー ビ ス運営委員会
平成
年
月
日
次の通り、葛飾区地域包括支援センター運営協議会委員及び葛飾
区地域密着型サービス運営委員会委員について、申込みします。
申込区分
１
２
３
介護予防サービス利用者（要支援認定）
介護サービス利用者（要介護認定）または家族
介護保険の 2 号被保険者
ふりがな
氏
名
生年月日（年齢）
住
所
電話番号
職
業
職
歴
免許・資格
応募した理由
年
月
日
（
才）
作文
題名：「地域包括支援センターに期待すること」
又は「認知症になっても住み慣れた地域で安心して暮らし続けるために」
氏名
題名