農地造成に係る事前協議申請書

農地造成に係る事前協議申請書
農委受付
農地造成に係る農地法第
４
、
５
条許可（一時転用）申請に関し、事前協議を申請します。
年
月
日
（あて先）千葉市農業委員会会長
借人（事業施行者）
(※)
貸人（土地所有者）
(※)
（※）法人の場合は、記名押印してください。法人以外でも、本人(代表者)が手書きしない場合は、記名押印してください。
１申請者の住所
氏名、年齢
及び職業
住
所
氏名（名称）、電話番号
借人
（事業施行者）
電話番号
-
-
・第４条申請の場合、借人欄
貸人
に申請者名を記入
・数が多い場合は、別紙可（土地所有者）
電話番号
-
-
土地の表示
千
２許可を受けよ
うとする土地
表示・利用
状況等
葉
市
区
地目
地
番
町
登
記
年
齢
職業
平均収量
面
現
況
積
㎡
※
（１０a
所有者氏名
自作・
耕作者氏名
貸付の別
当たり）
・「※現況」は、登記地目が
農地以外の場合に記入
・筆数が多い場合は、別紙可
合
計
田
㎡
３第５条申請の場合､権利関係の内容
１．賃借権設定
（該当する番号を○で囲む）
４転用計画
(1)用途
(１)転用地の賃借料(年㎡当)
(２)賃借期間（３年以内で設定）
資金所要額
６資金調達に
ついての計画
計
７借人と貸人と
の関係
９その他参考事項
着手予定
土砂等購入費
造成工事費
その他
㎡
採草放牧地
２．使用貸借による権利設定
(2)転用事由の詳細
農地造成
(3)転用の時期
５賃借料等
畑
年
月
日
㎡
計
㎡
３．その他（
）
別紙埋立等事業計画書のとおり
農地復元予定
年
月
日
円
自
年
月
千円
千円
千円
千円
８転用することによって周辺の農地に
係る営農条件への支障の有無と
その被害防除措置の概要
日
至
年
自己資金
借入金
別紙事業計画書のとおり
月
日
千円
千円

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