農地法第 ４ 、５ 条の規定による許可申請書（農地造成） 農委受付 下記土地について、効率的な耕作をするため農地造成したいので、農地法第 ４ 、５ 条の規定によって許可を申請します。 年 月 日 （あて先）千葉市農業委員会会長 借人（事業施行者） (※) 貸人（土地所有者） (※) （※）法人の場合は、記名押印してください。法人以外でも、本人(代表者)が手書きしない場合は、記名押印してください。 １ 申請者の住所 氏名、年齢 及び職業 住 所 氏名（名称）、電話番号 借人 （事業施行者） 電話番号 - - ・第４条申請の場合、借人欄 貸人 に申請者名を記入 ・数が多い場合は、別紙可 （土地所有者） 電話番号 - - 土地の表示 千 ２ 許可を受けよ うとする土地 表示・利用 状況等 葉 市 区 地目 地 番 町 登 記 年 齢 職業 平均収量 面 現 況 積 ㎡ ※ （１０a 所有者氏名 自作・ 耕作者氏名 貸付の別 当たり） ・「※現況」は、登記地目が 農地以外の場合に記入 ・筆数が多い場合は、別紙可 合 計 田 ㎡ ３ 第５条申請の場合､権利関係の内容 １．賃借権設定 （該当する番号を○で囲む） ４ 転用計画 (1)用 途 着手予定 (１)転用地の賃借料(年㎡当) (２)賃借期間（３年以内で設定） 資金所要額 ６ 資金調達に ついての計画 ㎡ (2)転用事由の詳細 年 月 日 ㎡ 計 ㎡ ３．その他（ ） 別紙事業計画書のとおり 農地復元予定 年 月 日 円 自 年 土砂等購入費 造成工事費 その他 計 ７ 借人と貸人と の関係 採草放牧地 ２．使用貸借による権利設定 農地造成 (3)転用の時期 ５ 賃借料等 畑 月 千円 千円 千円 千円 ８ 転用することによって周辺の農地に 係る営農条件への支障の有無と その被害防除措置の概要 日 至 年 自己資金 借 入 金 月 日 千円 千円 別紙事業計画書のとおり ９ その他参考事項 土地所有者の誓約事項 私は、下記事項について誓約いたします。 土地所有者氏名 (※) (※)法人の場合は、記名押印してください。 法人以外でも、本人(代表者)が手書きし ない場合は、記名押印してください。 ①自己の所有する農地を農地として効率的に活用するため、事業内容を把握しました。 ②転用事業が行われている間、違反転用の発生を防止するため埋立等事業計画に定められてとおり実施されているかを定期的に把握 するとともに、計画どおり実施していないとき又はそのおそれがあることを知ったときは、直ちに、事業を行う者に対し事業の中 止及び原状回復を求めるとともに、その旨を農業委員会に通報します。 ③農地復元については、別添「農地復元誓約書」のとおり誓約します。 ④作付けについては、別添「作付け誓約書」のとおり誓約します。
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