様式第２号（第５条関係）
年
加東市長
月
日
様
（申請者）
住 所
氏 名
㊞
市税等納付状況調査同意書
加東市エコハウス設備設置補助金を申請するに当たり、加東市税等の滞納はありませ
ん。
私及び住民基本台帳に記録されている私の世帯員の市税等の納付状況を、加東市長が
調査することについて同意します。
記
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市税
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上下水道料金
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保育園（こども園）保育料
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幼稚園保育料
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アフタースクール利用料
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介護保険料
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後期高齢者医療保険料
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加東市民病院診療料等
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ケーブルテレビ利用料
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学校給食費
※申請時に納付されている項目の□に✔を記入してください。