様式第２号（第５条関係）
高齢者配食サービス事業の利用に係る誓約書
１
配食サービス事業の利用の承認決定を受けた場合は、市が事業を委託している事業者（以下「
委託事業者」という。）に対し、申請書に記載した事項について情報提供することを承諾します。
２
配食サービスがある時間帯には自宅で待機し、事業実施者から食事を直接受け取ります。
３
配食サービスを休止等する場合は、休止等する日の前日の午後５時までに、事業実施者に連絡
します。
４
配食サービス時に連絡なく不在であった場合その他正当な事由がなく配食サービスを利用しな
かった場合は、当該食事を事業実施者において廃棄処分することを承諾します。この場合におい
て、費用負担額に市が負担する配達に係る経費その他当該不在であった分の配食サービスに要す
る経費に相当する額を加算した額を、事業実施者の指定する方法により当該事業実施者に支払い
ます。
５
配食サービス事業の利用について申請した事項等に変更がある場合は、速やかに市長にその内
容を届け出ます。
年
月
日
筑西市長
様
申請者
住
所
氏
名
印

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