様式第２号 ホール番号 平成 小間・ブース番号 年 月 日 （あて先）千葉市保健所長 住所 氏名 印 電話 食 品 取 扱 届 下記のとおり食品の取扱い（試飲試食・試供品配布・食品販売・弁当類の販売）を行います ので、イベント関係食品衛生対策実施要領に基づき届け出ます。 イベント名 開催期間 平成 年 月 日 から 平成 年 月 食品の取扱責任者 ※業務代行者 日 （従事者数 TEL 業務を代行する場合は、※に会社名及び担当者名をご記入下さい。 １ ２ 試飲試食に供する取扱い品目等 （試供品は２に記入する。） 取扱い品目 調理方法 焼く・煮る・蒸す・ゆでる・揚げる・切る・注ぐ その他（ ） 焼く・煮る・蒸す・ゆでる・揚げる・切る・注ぐ その他（ ） 焼く・煮る・蒸す・ゆでる・揚げる・切る・注ぐ その他（ ） 焼く・煮る・蒸す・ゆでる・揚げる・切る・注ぐ その他（ ） 焼く・煮る・蒸す・ゆでる・揚げる・切る・注ぐ その他（ ） 試供品配布に供する取扱い品目等（包装済のものに限る。） 取扱い品目 数量／日 取扱い品目 数量／日 数量／日 名） ３ ４ 食品販売に供する取扱い品目等（弁当類にあっては４に記入すること。） 品 目 数 量 品 目 弁当類の販売 品 名 【表示ラベル】 搬入時間・数量 製造者住所・氏名 搬入方法 冷蔵・冷凍 常温・その他 冷蔵・冷凍 常温・その他 冷蔵・冷凍 常温・その他 冷蔵・冷凍 常温・その他 冷蔵・冷凍 常温・その他 冷蔵・冷凍 常温・その他 数 量 保管方法 冷蔵・冷凍 常温・その他 冷蔵・冷凍 常温・その他 冷蔵・冷凍 常温・その他 冷蔵・冷凍 常温・その他 冷蔵・冷凍 常温・その他 冷蔵・冷凍 常温・その他 ５ 施設及び設備関係 使用水 上水道直結、流水式タンク【 ㍑× 個】 、ミネラルウォーター 石鹸・消毒薬付手洗い専用設備【 カ所】、給湯設備、流し【 槽】 、食品・器具保管設備 設 備 温度計付冷蔵・冷凍設備【冷蔵 台、冷凍 台】 、天井【天幕・その他 】 その他【 】 器 具 まな板、包丁、ﾎｯﾄﾌﾟﾚｰﾄ、ﾎﾟｯﾄ、ｺｰﾋｰﾒｰｶｰ、その他【 】 食 器 使い捨て容器、その他【 】 廃棄物容器 蓋付【 個】 、その他【 】 ６ 取扱い施設の平面図 ７ 仕入先一覧 製品 又は原材料名 包装 形態 搬入時間 仕入先 及び数量 住所・氏名・電話番号 運搬 形態 仕入後 保管 方法 冷蔵 冷凍 常温 その他 冷蔵 冷凍 常温 その他 冷蔵 冷凍 常温 その他 冷蔵 冷凍 常温 その他 冷蔵 冷凍 常温 その他 冷蔵 冷凍 常温 その他 冷蔵 冷凍 常温 その他 冷蔵 冷凍 常温 その他 冷蔵 冷凍 常温 その他 冷蔵 冷凍 常温 その他 冷蔵 冷凍 常温 その他 冷蔵 冷凍 常温 その他 冷蔵 冷凍 常温 その他 冷蔵 冷凍 常温 その他 冷蔵 冷凍 常温 その他 冷蔵 冷凍 常温 その他 冷蔵 冷凍 常温 その他 冷蔵 冷凍 常温 その他 冷蔵 冷凍 常温 その他 冷蔵 冷凍 常温 その他 残品 処分 方法 廃棄 持ち帰り その他 廃棄 持ち帰り その他 廃棄 持ち帰り その他 廃棄 持ち帰り その他 廃棄 持ち帰り その他 廃棄 持ち帰り その他 廃棄 持ち帰り その他 廃棄 持ち帰り その他 廃棄 持ち帰り その他 廃棄 持ち帰り その他
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