従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表職種を記入してください。兼務している場合には、行を変えて職種ごとの勤務状況を記入してください。管理者形態 B 直近6か月について、作成してください。職員の変更がない場合には、○月～○月分と記入し、他は変更のあった月について作成してください。第　１　週勤務職　種（　年　月分）氏　名雇用契個人情報保資格約書護の誓約書者証千葉　太郎 1 ＊ 2 4 6 7 8 [入所（利用）定員（見込）数等　名] 第　３　週第　４　週４週の週平均常勤換 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 の勤務算後の合計時間職種の配置が加算算定の要件となっている場合には、配置されている時間がわかるようにしてください。（別紙でも可）生活相談員 B 千葉　太郎 6 生活相談員 A 介護　次郎看護師 D 中央　花子 3 3 機能訓練指導員 D 中央　花子 2 2 介護職 C 港　三郎 8 介護職 C 美浜美子 2 5 事業所・施設名（　）兼務している場合には、それぞれの職種について区分して、勤務時間を記入してください。 2 当日、確認できるように、書類を準備しておいてください。 3 第　２　週サービス種類（　） 8 8 8 8 8 8 8 8 8 備考　１　*欄には、当該月の曜日を記入してください。（直近6ヶ月間）２　従業者について、4週間分の勤務すべき時間数を記入してください。勤務時間ごとあるいはサービス提供時間単位ごとに区分して記入してください。 ※複数単位実施の場合、その全てを記入のこと。３　従業者の職種ごとに下記の勤務形態の区分の順にまとめて記載し、「週平均の勤務時間」については、職種ごとのＡの小計と、Ｂ～Ｄまでを加えた数の小計の行を挿入してください。勤務形態の区分　Ａ：常勤で専従　Ｂ：常勤で兼務　Ｃ：常勤以外で専従　Ｄ：常勤以外で兼務４　常勤換算が必要なものについては、Ａ～Ｄの「週平均の勤務時間」をすべて足し、常勤の従業者が週に勤務すべき時間数で割って、「常勤換算後の人数」を算出してください。５　サービス提供が単位ごとに行われるサービス種類の場合は、各単位ごとに作成してください。６　従業者が兼務している場合には、それぞれの勤務状況がわかるようにしてください。また、職員の配置が加算の要件となっている場合には、勤務している時間がわかるものを準備してください。７　算出にあたっては、小数点以下第２位を切り捨ててください。８　当該事業所・施設に係る組織体制図を添付してください。９　直近6ヶ月間に遡って作成をお願いします。従業者に変わりがない場合には、変更があった月のみ作成してください。１０　雇用契約書、個人情報の誓約書、資格者証は、当日確認できるように準備をお願いします。人数