従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ( 年 月分) サービス種類(

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
職種を記入してください。
兼務している場合には、行を変えて職種
ごとの勤務状況を記入してください。
管理者
形態
B
直近6か月について、作成してください。職員の変更が
ない場合には、○月~○月分と記入し、他は変更の
あった月について作成してください。
第 1 週
勤務
職 種
( 年 月分)
氏 名
雇用契 個人情報保 資格
約書 護の誓約書 者証
千葉 太郎
1
*
2
4
6
7
8
[入所(利用)定員(見込)数等 名]
第 3 週
第 4 週
4週の 週平均 常勤換
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
の勤務 算後の
合 計 時間
職種の配置が加算算定の要件となっている場合には、配置さ
れている時間がわかるようにしてください。(別紙でも可)
生活相談員
B
千葉 太郎
6
生活相談員
A
介護 次郎
看護師
D
中央 花子
3
3
機能訓練指導員
D
中央 花子
2
2
介護職
C
港 三郎
8
介護職
C 美浜 美子
2
5
事業所・施設名( )
兼務している場合には、それぞれの職種について区分して、
勤務時間を記入してください。
2
当日、確認できるよ
うに、書類を準備し
ておいてください。
3
第 2 週
サービス種類( )
8
8
8
8
8
8
8
8
8
備考 1 *欄には、当該月の曜日を記入してください。(直近6ヶ月間)
2 従業者について、4週間分の勤務すべき時間数を記入してください。勤務時間ごとあるいはサービス提供時間単位ごとに区分して記入してください。
※複数単位実施の場合、その全てを記入のこと。
3 従業者の職種ごとに下記の勤務形態の区分の順にまとめて記載し、「週平均の勤務時間」については、職種ごとのAの小計と、B~Dまでを加えた数の小計の行を挿入してください。
勤務形態の区分 A:常勤で専従 B:常勤で兼務 C:常勤以外で専従 D:常勤以外で兼務
4 常勤換算が必要なものについては、A~Dの「週平均の勤務時間」をすべて足し、常勤の従業者が週に勤務すべき時間数で割って、「常勤換算後の人数」を算出してください。
5 サービス提供が単位ごとに行われるサービス種類の場合は、各単位ごとに作成してください。
6 従業者が兼務している場合には、それぞれの勤務状況がわかるようにしてください。また、職員の配置が加算の要件となっている場合には、勤務している時間がわかるものを準備してください。
7 算出にあたっては、小数点以下第2位を切り捨ててください。
8 当該事業所・施設に係る組織体制図を添付してください。
9 直近6ヶ月間に遡って作成をお願いします。従業者に変わりがない場合には、変更があった月のみ作成してください。
10 雇用契約書、個人情報の誓約書、資格者証は、当日確認できるように準備をお願いします。
人数