従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 職種を記入してください。 兼務している場合には、行を変えて職種 ごとの勤務状況を記入してください。 管理者 形態 B 直近6か月について、作成してください。職員の変更が ない場合には、○月~○月分と記入し、他は変更の あった月について作成してください。 第 1 週 勤務 職 種 ( 年 月分) 氏 名 雇用契 個人情報保 資格 約書 護の誓約書 者証 千葉 太郎 1 * 2 4 6 7 8 [入所(利用)定員(見込)数等 名] 第 3 週 第 4 週 4週の 週平均 常勤換 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 の勤務 算後の 合 計 時間 職種の配置が加算算定の要件となっている場合には、配置さ れている時間がわかるようにしてください。(別紙でも可) 生活相談員 B 千葉 太郎 6 生活相談員 A 介護 次郎 看護師 D 中央 花子 3 3 機能訓練指導員 D 中央 花子 2 2 介護職 C 港 三郎 8 介護職 C 美浜 美子 2 5 事業所・施設名( ) 兼務している場合には、それぞれの職種について区分して、 勤務時間を記入してください。 2 当日、確認できるよ うに、書類を準備し ておいてください。 3 第 2 週 サービス種類( ) 8 8 8 8 8 8 8 8 8 備考 1 *欄には、当該月の曜日を記入してください。(直近6ヶ月間) 2 従業者について、4週間分の勤務すべき時間数を記入してください。勤務時間ごとあるいはサービス提供時間単位ごとに区分して記入してください。 ※複数単位実施の場合、その全てを記入のこと。 3 従業者の職種ごとに下記の勤務形態の区分の順にまとめて記載し、「週平均の勤務時間」については、職種ごとのAの小計と、B~Dまでを加えた数の小計の行を挿入してください。 勤務形態の区分 A:常勤で専従 B:常勤で兼務 C:常勤以外で専従 D:常勤以外で兼務 4 常勤換算が必要なものについては、A~Dの「週平均の勤務時間」をすべて足し、常勤の従業者が週に勤務すべき時間数で割って、「常勤換算後の人数」を算出してください。 5 サービス提供が単位ごとに行われるサービス種類の場合は、各単位ごとに作成してください。 6 従業者が兼務している場合には、それぞれの勤務状況がわかるようにしてください。また、職員の配置が加算の要件となっている場合には、勤務している時間がわかるものを準備してください。 7 算出にあたっては、小数点以下第2位を切り捨ててください。 8 当該事業所・施設に係る組織体制図を添付してください。 9 直近6ヶ月間に遡って作成をお願いします。従業者に変わりがない場合には、変更があった月のみ作成してください。 10 雇用契約書、個人情報の誓約書、資格者証は、当日確認できるように準備をお願いします。 人数
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