受付印 発 信 年 月 日 通信日付印 確認印 ※ 処 理 事 項 平成 年 月 整 理 番 号 事務所 管 理 番 号 区分 申告区分 Ｊ 法 人 番 号 日 申告年月日 年 月 日 加 古 川 市 長 様 所在地 １． 法 人 税 の 平 成 本市町村が 支店等の場 合は本店所 在地と併記 ２． （電話 月 年 月 （ 提 日 出 用 日 法人税の平成 の更正・決定・再更正による。 ） 事業種目 ） (ふりがな) 兆 十億 百万 円 千 期末現在の資本金の額 又 は 出 資 金 の 額 法人名 (ふりがな) 期 末 現 在 の 資 本 金 の 額 及 び 資 本 準 備 金 の 額 の 合 算 額 (ふりがな) 代表者 氏名印 平成 年 の修正申告書の提出による。 この申告の基礎 経理責任者 氏 名 ㊞ 年 月 日から平成 年 月 日までの 期 資 事 業 年 度 分 又 は 連 結 事 業 年 度 分 末 現 在 本 金 等 の の 額 法 課 税 標 準 十億 （使 途 秘 匿 金 税 額 等） ※ 申告書 の市町村民税の 摘 要 税率 百万 千 人 税 割 額 税 額 (100) 円 ① 法人税法の規定によって計算した法人税額 試験研究費の額に係る法人税額の特別控除額 ② 国家戦略特別区域において機械等を取得した場合等の法人税額の特別控除額 ③ 還付法人税額等の控除額 ④ 退職年金等積立金に係る法人税額 ⑤ 十億 課税標準となる法人税額又は個別帰属法人税額及びその法人税割額 ①＋②＋③－④＋⑤ ⑥ ２以上の市町村に事務所又は事業所を有する法人における課税標準 となる法人税額又は個別帰属法人税額及びその法人税割額 （ 6 21 ） ☓ 22 百万 千 円 000 ⑦ 000 外国の法人税等の額の控除額 ⑧ 仮装経理に基づく法人税割額の控除額 ⑨ 差引法人税割額 ⑥－⑧－⑨ 又は ⑦－⑧－⑨ ⑩ 0 0 既に納付の確定した当期分の法人税割額 ⑪ 0 0 租税条約の実施に係る法人税割額の控除額 ⑫ この申告により納付すべき法人税割額 ⑩－⑪－⑫ ⑬ 0 0 ⑭ ⑮ 12 0 0 ⑯ 0 0 ⑰ 0 0 この申告により納付すべき市町村民税額 ⑬＋⑰ ⑱ 0 0 ⑱のうち見込納付額 ⑲ 均 算定期間中において事務所等を有していた月数 等 既に納付の確定した当期分の均等割額 割 額 この申告により納付すべき均等割額 ⑮－⑯ ⑭ 月 円 ☓ 差 引 ⑱－⑲ ⑳ 分 割 基 準 当該市町村内に所在する事務所，事業所又は寮等 事務所，事業所又は寮等の所在地 名 称 当該法人の全従業者数 左 村 の 分 う ち の 当 従 該 業 市 者 町 数 当 該 市 町 村 分の 均等 割の税率適用区分に 用 い る 従 業 者 数 人 21 合 計 指 定 都 市 に 申 告 す る 場 合 の ⑮ の 計 算 区 名 ※ 区コード 月数 従業者数 人 均等割額 円 00 人 22 決算確定の日 平成 年 月 日 年 月 日 残余財産の最後の 年 月 日 平成 が 平成 年 月 日から 間 申 告 の 0 0中 場合の計算期間 平成 年 月 日まで 00 00 の 申 告 還付を受けよう とする金融機関 及び支払方法 00 翌期の 中間 申告の 要否 要・否 法人税の申告 期限の延長の 処分の 有無 有・無 銀 行 支店 口座番号（普通・当座） 00 00 法 人 税 の 青色・その他 申告書の種類 円 法人税の期末現在の資本金等の額 又は連結個別資本金等の額 こ 人 23 解 散 の 日 平成 0 0 分配又は引渡しの日 十億 百万 千 円 還 付 請 求 税 額 法第１５条の４の徴収猶予を受けようとする税額 関与税理士 署 名 押 印 第 二 十 号 様 式 ㊞ （電話 ）
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