平成 2６年度 磐田市自治会連合会各支部第１回自治会長研修会 申請書等様式集 ３ 自治会への補助制度 １自治会運営費交付金（自主防災分報告書）・・・・・・・・・P１～５ ４ 防犯灯設置事業費補助金・・・・・・・・・・・・・・・・P７～１５ ７ ごみ集積所設置費等補助金・・・・・・・・・・・・・・P１７～２７ ８ 河川愛護報奨金・・・・・・・・・・・・・・・・・・・P２９～４０ ４ 市への要望事項 １ 交通安全対策要望・・・・・・・・・・・・・・・・・・・P４１ ２ 交通規制要望・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・P４３ ３ 道路・排水に関する要望・・・・・・・・・・・・・・・P４５～４９ ５ ① 新規要望書（道路について）…………………P４５ ② 新規要望書（河川・排水路について）………P４７ ③ 依頼書（緊急対応等）…………………………P４９ 自治会への各種依頼・連絡 １ 消火栓の使用について・・・・・・・・・・・・・・・・・P５１ 様式第１号（第４条、第６条関係） 自治会運営費交付金の交付申請書 年 月 日 磐田市長 自治会名 自治会長氏名 印 電話番号 磐田市自治会運営費交付金の交付について、下記のとおり申請します。 記 1 交付額算定の基準となる世帯数（５月１日現在の世帯数） 自主防災会世帯数 自治会世帯数 ※複数自主防災会がある場合は それぞれの世帯を記載 世帯 世帯 世帯 世帯 世帯 2 交付金の振込口座 金融機関名 銀行 農協 金庫 支店名等 本 口座の種別 店・ 普 通 支 ・ 当 座 口座番号 口座名義 フリガナ （参 考） 交付金別（計算式） 自治会交付金分（均等割額140,000円+世帯割額1,500円×世帯数） 自主防災会交付金分（均等割額50,000円+世帯割額250円×世帯数） -1- 店 -2- 平成 26 年度 磐田市自治会運営費交付金（自主防災会交付金分）報告書 自治会（自主防災会）名 平成２６年度磐田市自治会運営費交付金（自主防災会交付金分）に係る使途につ いて、下記のとおり報告します。 記 内 容 金 額（円） 自主防災会交付金額 支出内容 分類 金 １ 訓練費（飲み物代、炊き出し費、地区負担金など） ２ 事務費（コピー代、用紙代、文房具代など） ３ 修繕費（発電機修繕、可搬ポンプ修繕、防災倉庫修繕） ４ 資機材購入費（バール･簡易ﾄｲﾚ、非常食、保存水など） ５ その他 合 額（円） 計 【お知らせ】 ① 支出合計金額は、自主防災会交付金額と同額もしくはそれ以上の額となるよ うにしてください。 ② 分類ごとに合計額を記入してください。 ③ 領収書の添付は不要です。 ④ 懇親会の飲食費等、報酬費（役員手当等）、消防団への協力金、積立金（繰越 金）への支出はできません。 ⑤ 報告書は随時受付しますが、最終期限は平成２７年３月末までとさせていた だきます。 -3- -4- -5- ホース乾燥塔 消化ホース ホース格納箱 筒先 ハンドル（消化栓用） 可搬式ポンプ・関連備品 消火器 消火器詰替 街頭用消火器格納箱 消化用バケツ 砂袋 組立水槽 品目 区分 品目 鉄線ばさみ ハンマー 一輪車 ロープ ゴムボート リヤカー ジャッキ チェーンソー チェーンブロック ウインチ エンジンカッター 巻き揚げ機 起重機（クレーン） 破砕機 機 材 区分 区分 ５ そ の 他 防 テント（天幕）・三（四）方幕 災 活 ビニールシート 動 仮設トイレ トイレ用品（非常用排便収納袋等） 用 防災マット 品目 折りたたみ椅子・机 水槽 ろ水機（浄水機） やかん ポリ容器・ポリタンク類 給水パック ３ 救 間仕切り用板・ダンボール 助 ベニヤ板 用 掲示板 資 ４ 保存用非常食（水） ２ メガホン 投光機、投光機用三脚 機 材 脚立 携帯ラジオ 燃料 情 避 報 無線機 工具箱及び工具セット 難 燃料タンク・携帯缶 伝 トランシーバー 担架 生 乾電池 達 情報伝達用周辺機器 車椅子 活 ソーラー電池 用 救急セット（医薬品、副木等） 用 防災服 資 三角巾・さらし 機 資 ベスト 毛布 材 機 帽子 バール 材 防火衣 丸太 防寒衣 折りたたみはしご 強力ライト 雨合羽 のこぎり 標記 ヘルメット ３ ４ 掛矢 プラカード 長靴 斧（まさかりを含む） 腕章 安全靴 救 避 スコップ 隊旗 水中ポンプ 助 難 つるはし 避難標識 土のう袋 用 生 鍬（くわ） 発動発電機・付属品 防煙・防塵マスク 資 活 鋤簾（じょれん） 誘導用コーン 防炎・防火手袋 機 用 もっこ かまど 絶縁ゴム手袋 材 資 釜または移動式炊飯器 軍手 石み 機 なた 鍋 コードリール 材 コンテナ・クーラーボックス ペンチ コンロ 倉庫内整理棚 １ 初 期 消 火 用 資 機 材 区分 該当例 地区訓練の参加負担金 単位自主防災会実施の訓練代 サランラップ・紙コップ等他 防災地図、啓発ちらし 米、調味料、水等 資器材・倉庫の修繕料 砂等の原材料費 会場使用料、クリーニング代 ボールペン等の筆記用具、記録用フィルム（媒体） 訓 練 ・ 会 議 ただし、決算報告時は、領収書の写しにより実際にかかった経費を証 明すること。 交付申請時に地区訓練負担金が不明な場合は、前年度予算額を計上する。 ※ 交付申請時に単位自主防災会実施の訓練代が不明の場合は、前年度決算額 ※ 又は、１回当り10,000円を概算額として計上する。 ・会議、訓練等での昼食（弁当）代やお茶菓子代←特にご注意願います！ ・消防設備（火災報知機等）点検料や協力金など ・公会堂などのコミュニティ施設で使用するための物品 ・役員報酬や積立金など その他 直接自主防災活動に関係がないと思われる経費 【対象外とされるものの例】 ※1 その他市長が特に必要と認めたものに該当する品については、事前に自治 防災課と協議を要する。 その他市長が特に必要と認めたもの ※1 印刷製本費 炊き出し訓練用材料費 修繕料 原材料費 使用料・手数料 訓練等実施 消耗品費 品目 自主防災活動整備費補助参考品目一覧 別紙１ -6- （様式 1） 磐田市防犯灯設置事業費補助金の交付要望書 平成 磐田市長 渡部 年 月 日 修 自治会の名称 自治会 自治会長氏名 平成２６年度において磐田市防犯灯設置事業費補助金の交付を受けたいので、要 望します。 記 １ 設置経費合計額 ２ 内 円 訳 区 分 灯 数 設置経費 新たに支柱を設置して 灯 円 灯 円 灯 円 防犯灯を設置するもの 既存の電柱等へ 防犯灯を設置するもの 合 ３ 計 添付書類 （１）防犯灯設置事業計画書（様式２） （２）防犯灯設置位置図（様式３） （３）事業費の見積書（消費税を含んだ額） -7- -8- （様式 2） 防犯灯設置事業計画書 自治会名 設置対象物 優先 区 設置場所 分 経費(円) 順位 柱の種類 電柱番号 （引込） 自立柱 新たに支柱を 自立柱 設置して 自立柱 防犯灯を設置 自立柱 するもの 自立柱 小 計 中電柱・NTT 柱 中電柱・NTT 柱 中電柱・NTT 柱 既存の電柱等 中電柱・NTT 柱 へ防犯灯を 中電柱・NTT 柱 設置するもの 中電柱・NTT 柱 中電柱・NTT 柱 中電柱・NTT 柱 中電柱・NTT 柱 小 計 合 計 設置対象物の欄へは、 「中電柱」、 「NTT 柱」のいずれかに○をつけ、電柱番号のあ るものはそれも記載してください。 -9- -10- （様式 3） 防犯灯設置位置図 ★ 記載上の注意 (1) 設置場所が明示できるように付近の目標物を記入してください。(住宅地図 の写しも可) (2) 設置場所は、事業計画書の番号（優先順位）をもって表示してください。 -11- -12- （様式 1） 磐田市防犯灯設置事業費補助金の交付要望書 記入例 平成２６年○○月○○日 磐田市長 渡部 修 様 自治会の名称 磐田自治会 自治会長氏名 磐田 太郎 平成２６年度において磐田市防犯灯設置事業費補助金の交付を受けたいので、要 望します。 記 １ 設置経費合計額 ２ 内 ８９，２５０ 円 訳 区 分 灯 数 設置経費 新たに支柱を設置して １灯 ６３，０００円 １灯 ２６，２５０円 ２灯 ８９，２５０円 防犯灯を設置するもの 既存の電柱等へ 防犯灯を設置するもの 合 ３ 計 添付書類 （１）防犯灯設置事業計画書（様式２） （２）防犯灯設置位置図（様式３） （３）事業費の見積書（消費税を含んだ額） -13- （様式 2） 優先順位 自治会名 優先 区 分 設置場所 ２ 磐田自治会 設置対象物 経費(円) 柱の種類 順位 新たに支柱を 記入例 防犯灯設置事業計画書 中泉○○番地 63,000 電柱番号 自立柱 自立柱 設置して 自立柱 防犯灯を設置 自立柱 するもの 自立柱 小 計 63,000 １ 26,250 中電柱・NTT 柱 市役所南○○宅前 中電柱・NTT 柱 中電柱・NTT 柱 既存の電柱等 中電柱・NTT 柱 へ防犯灯を 中電柱・NTT 柱 設置するもの 中電柱・NTT 柱 中電柱・NTT 柱 中電柱・NTT 柱 小 計 26,250 合 計 89,250 設置対象物の欄へは、 「中電柱」、 「NTT 柱」のいずれかに○をつけ、電柱番号のあ るものはそれも記載してください。 -14- （様式 3） 記入例 防犯灯設置位置図 ★ 記載上の注意 ② 自立柱設 置要望箇 所 ① 中電柱５ ６ヨ３３ ３ (1) 設置場所が明示できるように付近の目標物を記入してください。(住宅地図 の写しも可) (2) 設置場所は、事業計画書の番号（優先順位）をもって表示してください。 -15- -16- 様式第１号（第４条関係） ごみ集積所設置費等補助金の交付申請書 平成 年 月 日 磐田市長 住所 自治会名 自治会長名 電話番号 磐田市ごみ集積所設置費等補助金の交付を受けたいので関係書類を添えて下記のとお り交付を申請します。 記 集積場の種類 事業の内容 □可燃ごみ □新築 □不燃ごみ □資源ごみ □改修（内容： ） 設置場所 事業費 金 円 交付申請額 金 円 着工予定日 平成 年 月 日 工事完了予定日 平成 年 月 日 ※ 添付書類 □位置図 □設計図 □見積書 □土地使用の承諾を証明する書類 -17- -18- 様式第３号（第７条関係） ごみ集積所設置費等補助金の変更承認申請書 平成 年 月 日 磐田市長 住所 自治会名 自治会長名 電話番号 平成 年 月 日付け磐市ご第 号により補助金の交付決定を受けた磐田 市ごみ集積所設置費等の補助金について、下記のとおり事業の変更を申請します。 記 １ 事業の計画変更の内容 ２ 事業の計画変更の理由 ３ 補助金の交付変更額 ・既交付決定額 ・変更後の交付申請額 ・差引増減額 ※ 添付書類 □見積書 変更金額記入の明細書 -19- -20- 様式第５号（第９条関係） ごみ集積所設置費等補助金事業完了報告書 平成 年 月 日 磐田市長 住所 自治会名 自治会長名 電話番号 平成 年 月 日付け磐市ご第 号により補助金の交付決定を受けた磐田 市ごみ集積所設置費等の補助金について、下記のとおり事業が完了したので報告します。 記 １ 完了の年月日 ２ 事業の内容 ３ 設置場所 ４ 事業費 ５ 交付決定を受けた額 平成 年 月 日 ※ 添付書類 １ 完成前後の写真 ２ 新設又は改修に要した費用の支払証明する書類の写し 上 記報告事項について審査しました。 平成 年 月 日 審査（検査）担当者 審査結果の意見 -21- 印 ○ -22- 様式第７号（第１１条関係） 請 求 金 書 円 平成 年 月 日付け磐市ご第 号により補助金の交付確定を受けた磐田 市ごみ集積所設置費等補助金について、上記のとおり請求します。 年 月 磐田市長 住所 自治会名 自治会長名 電話番号 金融機関名 預金種別 銀 行 信用金庫 農業協同組合 普通(総合)・当座 口座番号 フリガナ 口座名義人 ※ 振込先金融機関は（株）ゆうちょ銀行（郵便局）以外とする -23- 支店 日 -24- 様式第１号（第４条関係） ごみ集積所設置費等補助金の交付申請書 平成 年 月 日 磐田市長 住所 自治会名 自治会長名 電話番号 磐田市ごみ集積所設置費等補助金の交付を受けたいので関係書類を添えて下記の とおり交付を申請します。 記 集積場の種類 事業の内容 可燃ごみ 新築 不燃ごみ 資源ごみ 改修（内容：具体的に記入 設置場所 ） 住所を記入 事業費 金（見積書より転記(消費税込み)円 交付申請額 金 (事業費の１/2 以内で上限は年額 15 万円)円 着工予定日 工事完了予定日 おおよその日程を記入 年 月 日 年 月 日 ※ 添付書類 □位置図 住宅地図などを使い、設置場所を赤く塗る □設計図 □見積書 平面図・立面図等 ごみ置場新設・改修 (工事一式○○円は不可) ※必ず明細をつける □土地使用の承諾を証明する書類 ※新設・移設の場合 道路や水路上に設置予定の場合は、事前にごみ対策課に相談してください -25- 様式第５号（第９条関係） ごみ集積所設置費等補助金事業完了報告書 平成 年 月 日 磐田市長 住所 自治会名 自治会長名 電話番号 平成 年 月 日付け磐環ご第 号により補助金の交付決定を受けた 磐田市ごみ集積所設置費等の補助金について、下記のとおり事業が完了したので報 空欄で お願い します 告します。 記 １ 完了の年月日 事業費支払日 ２ 事業の内容 ※具体的に ○○ごみ集積所新設・○○ごみ置場ドア取替など ３ 設置場所 年 月 日 住 所 を 記 入 ４ 事業費 ○○､○○○円 ←領収書より転記 ５ 交付決定を受けた額 ○○､○○○円 ←交付決定通知書より転記 ※ 添付書類 １ 完成前後の写真 工事前も必要なので注意 ２ 新設又は改修に要した費用の支払証明する書類の写し 領収書のコピーとその 明細書のコピー(工事費一式は不可) 上記報告事項について審査しました。 平成 年 月 日 市の記入 審査（検査）担当者 審査結果の意見 印 ○ 欄ですの で、記入 しないで ください -26- 様式第７号（第１１条関係） 請 求 書 金 円 空欄で 平成 年 月 日付け磐環ご第 号により補助金の交付確定を受けた します 磐田市ごみ集積所設置費等補助金について、上記のとおり請求します。 年 月 日 磐田市長 住所 自治会名 自治会長名 電話番号 銀 行 金融機関名 信用金庫 農業協同組合 預金種別 普通(総合)・当座 口座番号 フリガナ 口座名義人 通帳の名義をすべて記入 ※ 振込先金融機関は(株)ゆうちょ銀行(郵便局)以外とする -27- お願い 支店 -28- (様式第１号） 磐田市河川愛護活動計画書 平成 年 月 日 磐田市道路河川課長 様 団体名 団体代表者名 住所 磐田市 氏名 電話 予 定 月 日 作業予定時間 （1 回目） （2 回目） （3 回目） 作 業 内 容 作 業 場 所 参加予定人員 （１回目） 人 （２回目） -29- 人 （３回目） 人 -30- （様式第２号） 磐田市河川愛護活動実績報告 平成 年 月 日 磐田市道路河川課長 様 団体名 団体代表者名 住所 磐田市 氏名 河 川 名 作 業 日 時 参 加 人 員 実 施 場 所 作 業 内 容 草刈り （距離 ｍ 幅 ｍ）（ 作 業 距 離 等 浚渫 （距離 ｍ 幅 ｍ） 内 事 訳 労務費 使 途 明 細 単価×人数 金 ㎡） 額 飲物代（ジュース代等） 円 ※食品（弁当・パン等） 円 は対象となりません。 業 機械借上料 円 資材費 円 費 事務費 円 機械借上料・燃料代 円 ゴミ袋・軍手代等 円 写真代・その他（コピー代等） 円 合計 円 -31- -32- （様式第３号） 磐田市河川愛護活動報奨金請求書 ただし、平成２６年度河川愛護活動報奨金として下記のとおり請求します。 団 体 名 団 体 代 表 者 住所 氏名 印 ○ 電話 平成 金 年 月 日 円 振込先金融機関名 口座種別 銀行 農協 普 通 当 座 支店 信金 口座番号 口座名義 （カナ） 口座名義 （漢字） ※ 金融機関名・支店名・口座番号・口座名義については、必ず通帳と照合し、正確に記入 してください。通帳のコピー（表紙の裏面）も提出してください。 -33- -34- （様式第４号） 機 械 借 上 証 明 書 去る 月 日（ 曜日）に の河川愛護事業を実施 しましたが、下記の方々に車両などの借上げ料を支払ったので証明します。 団体名 団体代表者名 NO 借上げ物 氏 名 金 印 ○ 額 備 考 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 計 注）報奨金算定の際、草刈機は一律３００円、車両(軽トラック等)は一律２，０００円で 計算させていただきます。 ただし、レンタカー（領収書を添付願います）は 2t ﾀﾞﾝﾌﾟ 1 台 6,000 円、軽ﾀﾞﾝﾌﾟ 1 台 5,000 円を上限とし合計 3 台分まで対象とさせていただきます。 -35- -36- 例 ○ ５月末までに提出を お願いします。 （様式第１号） 磐田市河川愛護活動計画書 平成 磐田市道路河川課長 年 月 日 様 団体名 団体代表者名 住所 磐田市 氏名 電話 予 定 月 日 作業予定時間 作 業 内 容 作 業 場 所 （1 回目） 平成２６年○月○日 ○時から○時まで 平成２６年○月○日 ○時から○時まで （3 回目） 平成２６年○月○日 ○時から○時まで （2 回目） （例） ・河川の堤防の草刈 ・河川のヘドロの除去 （例） ・○○川堤防 ・○○排水路 参加予定人員 （１回目） ○○人 （２回目） -37- ○○人 （３回目） ○○人 例 ○ １月までに実施 ⇒ １月末までに報告 １月以降の実施 ⇒ 実施後すぐに報告 （様式第２号） 磐田市河川愛護活動実績報告 平成 年 月 日 磐田市道路河川課長 様 団体名 団体代表者名 住所 磐田市 氏名 電話 ※作業延長、作業面積を必ず記入してください。 河 川 名 草刈 （延長 500m×幅 2m） 、面積 1,000 ㎡ ○○川 浚渫 （延長 500m×幅１m） 作 業 日 時 平成２６年○月○日 参 加 人 員 ○○人 実 施 場 所 ○○川・○○排水路 ○時から○時まで 作 業 内 容 草刈り （距離 ｍ 幅 ｍ）（ 作 業 距 離 等 浚渫 （距離 ｍ 幅 ｍ） 内 事 訳 労務費 使 途 明 細 単価×人数 飲物代（ジュース代等） 金 ㎡） 額 ○○○円 円 ※食べ物（弁当・パン等） は対象となりません。 業 機械借上料 円 資材費 円 費 事務費 円 機械借上料・燃料代 ○○○円 ゴミ袋・軍手代等 ○○○円 写真代・その他（コピー代等） ○○○円 合計 ○○○円 添付する領収書額と同じ金額を記入してください。 -38- 通帳表紙裏面（口座番号・口座名義） のコピーを 1 部提出してください。 例 ○ （様式第３号） 磐田市河川愛護活動報奨金請求書 ただし、平成２６年度河川愛護活動報奨金として下記のとおり請求します。 団 体 名 団 体 代 表 者 住所 氏名 印 ○ 電話 記入しない 日付及び金額については、空欄でお願いします 金 平成 日 口座種別 銀行 農協 月 円 記入しない 振込先金融機関名 年 普 通 当 座 支店 信金 口座番号 口座名義 （カナ） 口座名義 （漢字） ※ 金融機関名・支店名・口座番号・口座名義については、必ず通帳と照合し、正確に記入 してください。通帳のコピー（表紙の裏面）も提出してください。 -39- 例 ○ （様式第４号） 機 械 借 上 証 明 書 去る ○月 ○日（○曜日）に ○○○川 の河川愛護事業を実施 しましたが、下記の方々に車両などの借上げ料を支払ったので証明します。 団体名 団体代表者名 氏 名 金 印 ○ NO 借上げ物 額 1 草刈機 ○○ ○○ ３００円 2 草刈機 ○○ ○○ ３００円 3 ダンプ ○○ ○○ ２,０００円 備 考 4 5 6 7 8 9 10 計 ２,６００円 注）報奨金算定の際、草刈機は一律３００円、車両(軽トラック等)は一律２，０００円で 計算させていただきます。 ただし、レンタカー（領収書を添付願います）は 2t ﾀﾞﾝﾌﾟ 1 台 6,000 円、軽ﾀﾞﾝﾌﾟ 1 台 5,000 円を上限とし合計 3 台分まで対象とさせていただきます。 -40- 平成 磐田市総務部自治振興課長 年 月 日 宛 各支所市民生活課長（地域振興グループ） 宛 申請人： 自治会 自治会長名 電話番号 − 交通安全対策要望の申請について 市で実施する交通安全対策に関し、下記のとおり申請します。 1． 市単独で対応可能な交通安全対策要望（□にレ点をつけてください） □道路反射鏡（カーブミラー） □当箇所のその他交通安全対策（ ２．申請理由 磐田市役所受付印 ３．要望箇所地図 -41- ） -42- 平成 磐田警察署長 年 月 日 様 申請人： 自治会 自治会長名 電話番号 − 交通規制要望の申請について 磐田警察署に提出する交通規制要望に関し、下記のとおり申請します。 1． 磐田警察署へ提出する要望（□にレ点をつけてください） □信号機（交差点信号機・押しボタン信号機・既設信号機改良） □横断歩道（通学路の有・無）→有の場合 １日の横断見込数( □一時停止 □その他（ ） ２．申請理由 磐田市役所受付印 ３．要望箇所地図 -43- 人) 磐田警察署受付印 -44- 新規要望書 （ 道路について ) 様式－１ 要望年度 自治会名 要望 № ※上記枠内は市で記入します 自治会は、関係者の承諾を得て下記の事業を要望します。 ○要望内容 （該当する項目の□にレ点をしてください） １．道路形状について ２．舗装について ３．排水について ４．その他 □ 道路の新設 □ 舗装の新設 □ 側溝の新設 □ 安全柵の設置 □ 道路の改良 □ 舗装の修繕 □ 側溝の改良 □ 区画線の修繕 □ 道路の拡幅 □ 舗装の打換 □ 側溝の修繕 □ その他 □ 側溝蓋設置 具体的に □ 角切の新設 □ 側溝蓋修繕 □ 側溝の浚渫 ○確認事項 (各自治会で事前に確認の上、該当項目にレ点をつけてください) □ 公衆用道路であること （市道 号線） □ 道路幅員が４ｍ以上確保できること（４ｍ未満は道路の中心よりそれぞれ２ｍ後退が可能 であり、関係者の理解を得ていること） □ 拡幅・角切り等事業用地が必要な場合、寄附等について関係者が承諾していること。 □ その他（ ） ※ 要望書は、箇所ごとに１枚づつ提出してください。 磐田市長 あて 平成 年 月 日 自治会 自治会長 電話番号 － 【要望の流れ】 地区長に報告した上で自治会長より提出 市道路河川課（または支所） （翌年度分は９月末まで ： 随時受付） 最終受付者（道路河川課） -45- -46- 新規要望書 （ 河川・排水路について ) 様式－２ 要望年度 自治会名 要望 № ※上記枠内は市で記入します 自治会は、関係者の承諾を得て下記の事業を要望します。 ○要望内容 （該当する項目の□にレ点をしてください） １．河川・排水路について □ 浚渫 □ その他 □ 護岸整備 具体的に □ 護岸修繕 □ 底打ちコンクリート □ 安全柵設置 ○確認事項 (各自治会で事前に確認の上、該当項目にレ点をつけてください) □ 公共の河川・排水路であること。（河川（水路）名： ） □ その他（ ） ※ 要望書は、箇所ごとに１枚づつ提出してください。 磐田市長 あて 平成 年 月 日 自治会 自治会長 電話番号 － 【要望の流れ】 地区長に報告した上で自治会長より提出 市道路河川課（または支所） （翌年度分は９月末まで ： 随時受付） 最終受付者（道路河川課） -47- -48- 様式－４ 依 頼 書 ○緊急を要する事項 １．道路について（該当する□にレ点をしてください） □ 道路に穴があく等舗装の状態が悪いので修繕してほしい。 □ 路肩が欠落していて危険なので修繕をお願いしたい。 □ 縁石が破損していて危険なので修繕をお願いしたい。 □ ガードレール等安全施設が破損して危険なので修繕をお願いしたい。 □ その他（ ） ２．河川や排水路（側溝）について（該当する□にレ点をしてください） □ 河川や排水路（側溝）に落葉等が詰まっているので撤去処分をお願いしたい。 □ 側溝（排水路）の蓋板や本体が破損して危険なので修繕をお願いしたい。 □ その他（ ） ○一般の依頼事項 (該当する□にレ点をしてください) □ 道路や河川等の草刈りをお願いしたい。 □ 草刈りをしたので草の収集処分をお願いしたい。 □ 排水路（側溝）の浚渫をしたので、汚泥の回収処分をお願いしたい。 □ その他（ ） ※申請箇所の位置図を添付してください。 磐田市長 あて 平成 年 月 日 自治会 自治会長 電話番号 受付者（道路河川課） -49- -50- 消 火 栓 使 用 届 出 書 平成 磐田市水道課 年 月 日 様 自治会名 届出者 会長名 電話番号 下記のとおり消火栓を使用したく届け出ます。なお、使用にあたっては、注意事項を 守り、水道の使用に支障がないようにいたします。 記 １．使用日時 平成 年 月 日 午前・午後 時 分から 平成 年 月 日 午前・午後 時 分まで ２．使用場所 磐田市 地内（添付図面参照） ３．使用目的 （記入例：防火水槽を可搬式ポンプで使用したため補水する） ４．責任者(届出者と異なる場合は記入して下さい。) 住 所 氏 名 電話番号 ５．注意事項 (1)消火栓を使用することを事前に付近住民に知らせて下さい。 (2)消火栓の操作は、扱った経験のある人が立会いの上実施して下さい。 (3)消火栓の急な操作や使用により、付近の水道水を濁らせたりしないで下さい。 (4)使用消火栓箇所の位置図を添付して下さい。 (5)消火栓の使用は、基本的に防火水槽への補水のみとしてください。 （防火水槽がない場合などの事情がある場合は、水道課へご相談ください） 磐田市水道課 TEL 0538-58-3086 or 3110 -51- FAX 0538-58-3123
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