第５号様式
年
排水設備工事指定業者指定辞退届
高知市上下水道事業管理者 様
排水設備工事指定業者の指定を辞退したいので，届け出ます。
定
番
号
ふ
り
が
な
高知市
第
号
申
指
指 定 業 者 名
請
（商号又は名称）
業
ふ
り
が
な
代 表 者 氏 名
〒
者
営業所の所在地
電話番号
辞
退
日
〔理由及び経過説明〕
〔添付書類〕
・排水設備工事指定業者証
年
（
）
月
－
日
月
日