（様式１）受付番号経済産業省御中平成２６年度補正「先端課題に対応したベンチャー事業化支援等事業（地域におけるデータ活用実証事業）」公募申請書企業・団体名印又は署名申請者代表者役職・氏名所在地〒企業・団体名氏名（ふりがな）所属（部署名）連絡担当窓口役職所在地電話番号（代表・直通）ＦＡＸ番号Ｅ－ｍａｉｌ〒（様式２）受付番号平成２６年度補正「先端課題に対応したベンチャー事業化支援等事業（地域におけるデータ活用実証事業）」企画提案書申請者の企業・団体名：テーマ名：１．事業の内容＊募集要領の２．事業内容の項目ごとに、具体的な実施方法及び内容を記載＊本事業の成果を高めるための具体的な提案を記載２．実施スケジュール（１．の実施が月別に分かること）３．実施スキーム＊事業に携わるメンバー、経理処理に関する実施体制等を記載４．予算規模５．再委託先、金額、業務範囲（再委託を行う場合）（様式３）申請受理票受付番号申請者企業・団体名代表者役職・氏名殿受領部署（部署）（電話番号）（住所）平成２６年度補正「先端課題に対応したベンチャー事業化支援等事業（地域におけるデータ活用実証事業）」の応募書類を受領いたしました。本件に関する御連絡等につきましては、この受付番号を御使用くださいますようお願いします。 ※ 申請受理票は、申請書、提案書を受理したことを証明する書類ですので、申請者代表機関の企業・団体名、代表者役職氏名を記入して提出してください。経済産業省にて受付番号・受領部署を記入後、申請者に返送します。（様式４）受付番号商号又は名称代表者職・氏名印申請者（提案企業・団体）に関する概要票〒所在地ホームページ URL http:// 設立年月日資本金百万円人従業員数主要業務の実績（団体の場合）主要加盟企業その他関連会社（（株式会社の場合）主要株主）その他関連会社株主名持株割合（％）財務諸表今期の見込み及び過去２年間の業績項今期（見込み）／～／目売上高当期純損益または年度損益前年度繰越損益年度末処分利益年度末借入金残高前年度（確定）／～／前々年度（確定）／～／千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円過去３年以内における、本事業と関連する調査・研究等業務に関わる契約実績発注者 (*) 調査・研究等の区分を記入ください区分(*) 契約期間業務名等契約金額等(税抜) 自至千円自至千円自至千円自至千円自至千円自至千円自至千円自至千円自至千円