（様式１） 受付番号 経済産業省資源エネルギー庁 資源・燃料部 石油精製備蓄課 宛て 平成２９年度「分解軽油の利用による自動車等への影響分析・評価事業費補助金」 公募申請書 企業・団体名 申 請 者 印または署名 代表者役職・氏名 所在地 企業・団体名 氏名（ふりがな） 所属（部署名） 連 絡 担 当 窓 口 役職 所在地 電話番号 （代表・直通） ＦＡＸ番号 Ｅ－ｍａｉｌ 〒 （様式２） 受付番号 平成２９年度「分解軽油の利用による自動車等への影響分析・評価事業費補助金」 提案書 １．申請者名 ※団体等であれば代表者名まで ２．事業概要 ※書ききれない場合は、別紙を添付のこと ※次の審査の観点をふまえて記載すること ・事業内容が、事業目的と整合しているか。事業内容が具体的かつ詳細か。事業目的に対して有効 な事業内容が提案されているか。 ・実施方法が事業目的・内容と整合しているか。事業実施手法に効率的・効果的かつ実現可能な事 業方法が採られているか。事業成果を高めるための効果的な工夫が見られるか。 ３．事業実績 ※これまでの関連事業の実績。 （国などからの補助金、受託実績、事業名、事業概要、事業年度、金額等） ４．実施体制 ※次の審査の観点をふまえて記載すること ・事業が遂行可能であり、且つ、効果的な人員体制になっているか。柔軟に迅速に対応できる体制 が備わっているか。 ・事業を効果的に遂行するために必要な石油精製等に係る知見、ノウハウを有しているか。また、事 業責任者等（事業従事予定者）が、事業を効果的に遂行するために必要な石油精製等に係る知 見、ノウハウを有しているか。 ・事業を効果的に遂行するために必要となる関係業界関係者及び関係団体との協力体制を有してい るか。 ５．実施スケジュール ※ ２．の実施が月別に分かること ※次の審査の観点をふまえて記載すること ・事業実施計画は妥当か。事業の実施項目、事業実施手法が明確に示されているか。効率的に事業 を実施するための工夫等が見られるか ６．予算額（千円） （１）設備費 千円 （２）材料費 千円 （３）物品費 千円 （４）人件費 千円 （５）外注費 千円 （６）諸経費 千円 総額 千円（※総額は補助金交付予定額の上限内に収めて下さい。） ※適宜、様式記入欄の大きさを変更すること。
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