（様式１） 受付番号 ※記載不要 中部経済産業局 宛て 平成２８年度「地域中核企業創出・支援事業」申請書（ネットワーク型） 企業・団体名 申請者 印または署名 代表者役職・氏名 所在地 氏名（ふりがな） 所属（部署名） 連絡担当窓口 役職 電話番号 （代表・直通） ＦＡＸ番号 Ｅ－ｍａｉｌ ・コンソーシアム形式による申請の有無 有 無（いずれかを選択） ・有の場合、他の構成員となる企業・団体名を記入。 1 （様式２） 受付番号 ※記載不要 平成２８年度「地域中核企業創出・支援事業」企画提案書（ネットワーク型） １．申請者（企業・団体名） （コンソーシアム形式の場合、他の構成員となる企業・団体名を記入） ２．事業名及び事業概要 （１） 事業名 事業の特徴や具体的な内容等が分かるよう工夫して記載してください（1～2 行） 。 （２）事業概要（簡潔に記載。１５０文字以内） ３.地域中核企業候補 企業名 企業 情報 所在地 分野 資本金(百万 創業年 円) 従業員数(人) 企業概要、中核企業性、特長、強み等 【企業概要】 2 売上高(百万 円) 【地域中核企業候補としてのポテンシャル、特長、強み等】 ※地域中核企業候補が複数（最大１０社程度）ある場合、様式を追加して記載。 ４．事業内容とその実施方法等 （１）これまでの取組、成果 提案する事業について、経済産業省の事業やその他の形でこれまでに取り組んだことがある場合には、 その取組、これまでの成果について記載してください。 （２）現在の課題、課題解決のための取組内容 （３）目指すべきマーケット・市場規模、事業化・販路開拓に向けたネットワーク構築の方法等 （４）２８年度の事業内容（各取組の目的及び実施内容について、フェーズ毎に上記（２）の課題に応じ て整理して記載） （５）平成２９年度以降の事業展開・最終的な姿・目標（３２年度までを限度に記載。フェーズ 毎に整理して記載） 新市場開拓（目指すべきマーケット・市場規模とシェア等）や新たな雇用創出に資する長期的な取組等につい て、定量的・定性的指標を取り入れつつ、事業展開の見通し及び地域への経済的波及効果がわかるように、図 表等を用いて記載してください。 （６）想定される成果内容（マッチング件数、商談成立件数、新規参入企業数、新規プロジェク ト組成数等）※年次計画を記載 ２８年度 ２９年度 ３０年度 3 ３１年度 ３２年度 ※上記以外の成果（定性的なものも含む）がある場合、併せて記載してください。 （７）ネットワーク実施体制 共同提案を行う場合は、それぞれの申請者（共同申請者含む。）の実施内容の役割を明確に記載してく ださい。 ① マネジメント体制 氏名・名称 （個人の場合は、所属も明記） 役割 プロジェクトマネージャー コーディネーター 事業管理機関 経済産業省の事業やその他の形でこれまでに当該プロジェクトに取り組んだ実績がある場合には、事業 名、実施年度、成果等を記載してください。新規に当該プロジェクトに取り組む場合には、その旨記載してくだ さい。 【プロジェクトマネージャー（経歴・実績・当該プロジェクトでの強みなど） 】 【コーディネーター（経歴・実績・当該プロジェクトでの強みなど） 】 【事業管理機関（概要・実績・当該プロジェクトでの強みなど） 】 ② ネットワーク実施体制（大学、地方公共団体、文部科学省等他省庁の支援や関連する事業【今後支 援を申請する見込みがあるもの等を含む】を併せて役割欄に記載してください） 氏名・名称 （個人の場合は、所属も明記） 地域中核企業候補 参画企業（※） 大学・研究機関 地方公共団体・国 産業支援機関、公設試等 金融機関 その他の法人・個人 4 役割 ※プロジェクトへの参加企業 （８）委託事業を実施する地域 都道府県を複数記載。 単に申請者（共同申請者含む。 ）や参画者の本社所在地とせず、委託事業を実施する都道府県を記載してください。 複数の都道府県で実施する場合、それぞれの地域における実施内容等を可能な範囲で記載。 （９）事業活動の広域性 各経済産業局の管轄する地域ブロックを越えて（海外含む）、広域的に本事業を展開する場合は、 具体的内容及びその理由を記載してください。 連携先の地域（他地域の 都道府県や他経済産業 局、海外等を記載） 具体的な連携内容・理由 （１０）独自性のある革新的な提案 独自性があり革新的な取組があれば記載してください。＊ ５．事業実施スケジュール ※別紙１に記載してください。 別紙１のとおり。 ６．事業実績 過去の類似事業の実績 ＊Ｈ２８年度に委託事業を行うにあたり、これまでに取り組んできた類似事業の活動内容、状況、実績を記載し てください。 ＊活用した制度名（自主事業の場合はその旨） 、事業名、実施年度、事業概要、類似点、発注者等を簡潔に記載し てください。 （Ｈ２８年度も連携して行う場合には、その旨が分かるように記載してください。 ） ＊共同提案をしている場合には実施者が分かるように記載してください。 ＊複数ある場合には、実施年度が新しいものから３事業以内で記載してください。 5 ７．体制及び役割分担（適宜、図表などを使用し、作成してください。 ） （１）事業の実施体制 ＊申請者（共同申請者含む。 ）及びネットワークとその事務局、ネットワークのコアとなる者、委託事業にお いて主要な役割を果たす参画者を含めた実施体制・役割分担を記載してください。 ＊外注、再委託を予定している場合、その内容を簡単に記載してください。 （２）事業の管理体制 ＊事業の管理体制、会計経理の管理体制を記載してください。 ８．事業費総額（千円） ※記載している費目は例示。募集要領１２． （１）経費の区分に応じて必要経費を記載すること。また、 別紙２に内訳が分かるように必要経費を記入すること。 Ⅰ 人件費 Ⅱ 事業費 ①旅費 ②会場費 ③謝金 ④物品購入費 Ⅲ 再委託費 Ⅳ 一般管理費 等 小計 Ⅴ 総額 消費税及び地方消費税 千円（※総額は委託予定額の上限内に収めて下さい。） 6 （別紙１） 事業実施スケジュール H28 事業内容 ＼ 月 ４ H29 ５ ６ ７ ８ ９ 10 11 12 （備考） ※募集要領の２．事業内容の項目毎に、スケジュールを線表等で記載してください。 ※適宜、行・枠を増やしてください。 7 １ ２ ３ （別紙２） 経費額内訳表 経費の項目 大項目 Ⅰ 金額 積算内訳 小項目 人件費 ○○千円 プロジェクトマネージャー ○○円×○○日 ○○千円 コーディネーター ○○円×○○日 Ⅱ 事業費 ①旅費 ○○千円 ○○千円 プロジェクトマネージャー （国内） ○○円×○人×○回 ○○千円 コーディネーター （国内） ○○円×○人×○回 ○○千円 （国内） ○○円×○人×○回 ○○千円 （海外） ○○円×○人×○回 ○○千円 専門家 ※旅程も具体的（都市名等）に記載すること ②会場費 ③謝金 ○○千円 ○○千円 ○○セミナー会場費 ○○円×○回 ○○千円 ○○展示会出展費 ○○円×○回 ○○千円 会場費 ○○円×○回 ○○千円 会議費 ○○円×○回 ○○千円 ④物品購入費 ○○千円 ○○ 一式 ○○千円 ⑤外注費 ○○千円 ※予定される内容及びその積算を具体的に記載する こと。 ⑥印刷製本費 ○○千円 技術シーズ集 ⑦補助職員人 ○○千円 ○○等実施アルバイト 件費 ⑧その他諸経 ○○円×○○冊 ○○円×○人×○○日 ○○千円 ○○千円 ○○千円 ※予定される項目を具体的に記載すること。 ○○千円 ※予定される内容及びその積算を具体的に記載する 費 Ⅲ 再委託費 こと。 8 Ⅳ 一般管理 ○○千円 費 Ⅴ 消費税及 ○○千円 び地方消費税 ○○千円 合計 ※記載している費目は例示。 9 （様式３） 申請受理票 受付番号 申請者 企業・団体名 代表者役職・氏名 殿 中 部 経 済 産 業 局 地 域 経 済 部 次 世 代 産 業 課 〒460-8510 名古屋市中区三の丸２丁目５番２号 電話 052-951-0570 FAX 052-950-1764 平成２８年度「地域中核企業創出・支援事業」の応募書類を受領いたしました。 本件に関するご連絡等につきましては、この受付番号をご使用くださいますようお願いいたしま す。 ※申請受理票は、申請書、提案書を受理したことを証明する書類ですので、申請者代表機関の企業・ 団体名、代表者役職氏名を記入してください。本票は、中部経済産業局にて受付番号を記入後、申 請者に返送します。 10
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