別記第５号様式（第７条関係）
施設利用申込書
公益財団法人北区文化振興財団理事長
殿
住所
団体利用の場合は代表者の住所
ふりがな
個人利用の場合は不要
団体名
申
込
者
ふりがな
団体の場合は代表者の氏名
氏名
担当者
個人利用の場合は不要
連絡先
年
年
利用日時
利用施設名
予定人員
利用附帯設備
利用目的
備考
上記のとおり利用申込します。
年
月
日
月
月
日（
日（
曜日）
曜日）
時
時
分から
分まで