別記第５号様式（第７条関係） 施設利用申込書 公益財団法人 北区文化振興財団理事長 殿 住所 団体利用の場合は代表者の住所 ふりがな 個人利用の場合は不要 団体名 申 込 者 ふりがな 団体の場合は代表者の氏名 氏名 担当者 個人利用の場合は不要 連絡先 年 年 利用日時 利用施設名 (〇をつける) スタジオ 月 月 (〇をつける) 時 00 分から 時 00 分まで 曜日） 曜日） １・２・３・４ オープンギャラリー １・２ 音楽スタジオ １・２ 稽古場 アトリエ 多目的室 キッチンスタジオ プレイルーム １・２・３ 予定人員 利用附帯設備 日（ 日（ 名 プロジェクター・仮設ステージ・スポットライト(ｽﾀｼﾞｵ 1)・デジタルサイネージ 利用目的 標準ケーブル マイク マイクケーブル その他 備考 本 本 本 上記のとおり利用申込します。 年 月 日 個 ・ 団 ／○ 区 ○ 外 ○ 学 料金 カギ番号 No. 渡： 円 ： ｻｲﾝ 減免 戻： ％ ： ｻｲﾝ
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