PET／CT検診会員優待サービス申込書

PET／ＣＴ検診会員優待サービス申込書
受付日
利用施設名
平成　年　月　日
受付者
PET/CT検診　（兵庫医科大学病院　PETセンター）
申込者氏名
事業所名
利用者氏名
性別
生年月日
1
男　女
Ｓ　Ｈ
2
男　女
Ｓ　Ｈ
3
男　女
Ｓ　Ｈ
4
男　女
Ｓ　Ｈ
5
男　女
Ｓ　Ｈ
6
男　女
Ｓ　Ｈ
7
男　女
Ｓ　Ｈ
8
男　女
Ｓ　Ｈ
9
男　女
Ｓ　Ｈ
10
男　女
Ｓ　Ｈ
合計
検診日
名
★申込についての注意事項★
★予約等については、すべて利用者で行って下さい。
★兵庫医科大学病院PETセンターへの予約の際、西宮商工会議所会員優待利用券を使用する旨をお申し出ください。
★優待利用券の有効期間は、発行より１ｹ月です。
西宮商工会議所
★申込書の受付は、当会議所窓口で行いますのでご来所願います。
662-0854　西宮市櫨塚町2-20
（電話、ファックスでの受付は行っていません）
ＴＥＬ：0798-33-1131
＊本会員サービスの申込書にご記入いただいた個人情報は、会員サービス事業の運営管理並びに
会員事業所および申込者への連絡・情報提供にのみに利用します。

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