PET/CT検診会員優待サービス申込書 受付日 利用施設名 平成 年 月 日 受付者 PET/CT検診 (兵庫医科大学病院 PETセンター) 申込者氏名 事業所名 利用者氏名 性別 生年月日 1 男 女 S H 2 男 女 S H 3 男 女 S H 4 男 女 S H 5 男 女 S H 6 男 女 S H 7 男 女 S H 8 男 女 S H 9 男 女 S H 10 男 女 S H 合計 検診日 名 ★申込についての注意事項★ ★予約等については、すべて利用者で行って下さい。 ★兵庫医科大学病院PETセンターへの予約の際、西宮商工会議所会員優待利用券を使用する旨をお申し出ください。 ★優待利用券の有効期間は、発行より1ケ月です。 西宮商工会議所 ★申込書の受付は、当会議所窓口で行いますのでご来所願います。 662-0854 西宮市櫨塚町2-20 (電話、ファックスでの受付は行っていません) TEL:0798-33-1131 *本会員サービスの申込書にご記入いただいた個人情報は、会員サービス事業の運営管理並びに 会員事業所および申込者への連絡・情報提供にのみに利用します。
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