PET/CT検診会員優待サービス申込書

PET/CT検診会員優待サービス申込書
受付日
利用施設名
平成 年 月 日
受付者
PET/CT検診 (兵庫医科大学病院 PETセンター)
申込者氏名
事業所名
利用者氏名
性別
生年月日
1
男 女
S H
2
男 女
S H
3
男 女
S H
4
男 女
S H
5
男 女
S H
6
男 女
S H
7
男 女
S H
8
男 女
S H
9
男 女
S H
10
男 女
S H
合計
検診日
名
★申込についての注意事項★
★予約等については、すべて利用者で行って下さい。
★兵庫医科大学病院PETセンターへの予約の際、西宮商工会議所会員優待利用券を使用する旨をお申し出ください。
★優待利用券の有効期間は、発行より1ケ月です。
西宮商工会議所
★申込書の受付は、当会議所窓口で行いますのでご来所願います。
662-0854 西宮市櫨塚町2-20
(電話、ファックスでの受付は行っていません)
TEL:0798-33-1131
*本会員サービスの申込書にご記入いただいた個人情報は、会員サービス事業の運営管理並びに
会員事業所および申込者への連絡・情報提供にのみに利用します。