守山市教育研究所 適応指導教室指導員 志願書 ※番号(記入しないこと) 試験の種類・区分 適応指導教室 写真は申込み3ヶ月以内に 嘱託職員 指導員 とった上半身、脱帽、正面向 性 （性別を記入する） ふりがな 氏 提出時にはがれないように、きっち 年 （ （生年月日） 現 住 所 年 （4.0×5.0） 月 日生 H27.4.1現在 歳 月 - ℡（ ） － 緊急連絡（携帯電話等） 種免許 授与者名 年 月 日取得 免許状番号 教育委員会 種第 号 種免許 授与者名 年 月 日取得 免許状番号 教育委員会 種第 号 種免許 授与者名 年 月 日取得 免許状番号 教育委員会 種第 号 種免許 授与者名 年 月 日取得 免許状番号 教育委員会 種第 号 大学 学科 教員免許 立 状取得に 昭和・平成 関する学 立 学部 年 月卒業・卒業見込み 大学 歴 昭和・平成 職 歴 りと貼りつけてください。 齢 ） 〒 教員免許状 きのもの。 別 名 （ 旧 姓 ） （写真は申込時に貼付） 学部 年 学科 月卒業・卒業見込み 教職経験または適応指導・教育相談経験に関する職歴をすべて記入してください。職名・担当等も記入してください。 期 間 ・ ・ ～ ・ ・ ・ ・ ～ ・ ・ ・ ・ ～ ・ ・ ・ ・ ～ ・ ・ ・ ・ ～ ・ ・ ・ ・ ～ ・ ・ ・ ・ ～ ・ ・ ・ ・ ～ ・ ・ ・ ・ ～ ・ ・ 通算年月数 勤 務 先 年 職名・担当等 ヶ月 自動車免許証 有 ・ 無 そ の 他 の 免 許･資 格 自動車通勤 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 可 ・ 否 免許取得年 昭和 ・ 平成 年 志願の理由 私は、本記載事項はすべて事実であることを誓い、上記志願書をもって平成27年度守山市教育研究所適応指導教室指 導員採用試験受験の申し込みをします。 なお、私は、次のいずれにも該当しておりません。 （１） 成年被後見人又は被保佐人 （２） 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 （３） 当該地方公共団体において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者 （４） 人事委員会又は公平委員会の委員の職にあって、第５章に規定する罪を犯し刑に処せられた者 （５） 日本国憲法施行の日以降において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政 党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者 平成 年 月 日 氏 名 印 （自署ならば印不要） 記入の心得 １ 記入事項に不正があると、守山市教育研究所適応指導教室指導員として任用される資格を失うことがあります。 ２ ※印を除いて志願書のすべての項目に記入してください。記入に当たっては、黒ボールペンまたは黒インクを使 用してください。 ３ 学歴は、最終学歴のみで結構です。 ４ その他の検定・資格の欄は、その名称、証書番号、取得年月日および機関名を記入してください。 ５ 出願は必ず出願期間内に本人が直接守山市教育研究所に持参してください。郵送による出願は受理しません。 ※ 受 付 印 係 員 印
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