平成 29年度守山市嘱託養護教諭採用選考試験願書 ※番号(記入しないこと) 試験の種類・区分 こども課 嘱託養護教諭 写真は、出願３カ月以内 年齢（H29.4.1 現在） にとった上半身、脱帽、正 ふりがな 名 （写真は出願時に貼付） 前 面向きのもの。 出願時にはがれないように、 （生年月日） 現 住 所 歳 昭和・平成 〒 出 現 在 身 (最終) 学 その前 月 ） － 緊急連絡先（ 月 日取得・見込 教育委員会 免許状番号 幼 種第 号 ２種免許 発行者名 年 月 日取得・見込 教育委員会 免許状番号 幼 種第 号 大学 立 学部 昭和・平成 年 月卒業・見込 昭和・平成 年 月卒業 学校 年 月 数 勤務先※養護教諭の場合はその職名を（ ）内に記入 してください｡(例：嘱託養護教諭、臨時養護教諭等) （職歴記載の例示） 日 学科 職歴のある方はすべて記入してください。 間 月 － 年 期 年 ） １種免許 発行者名 立 歴 きっちりと貼付けてください。 （4.0×5.0） 校 職 月 日生 ℡（ 養護教諭 免許状 年 ～ 年 月 日 年 月 ・ ・ ～ ・ ・ ・ （ ） ・ ・ ～ ・ ・ ・ （ ） ・ ・ ～ ・ ・ ・ （ ） ・ ・ ～ ・ ・ ・ （ ） ・ ・ ～ ・ ・ ・ （ ） ・ ・ ～ ・ ・ ・ （ ） ・ ・ ～ ・ ・ ・ （ ） 通算年月数 ・ 左記の内、 養護教諭通算経験年数 年 月 自動車免許証 有 ・ 無 自動車通勤 年 月 日 そ の 他 の 年 月 日 免 許･資 格 年 月 日 年 月 日 可 ・ 否 免許取得年 昭和 ・ 平成 年 志望の動機 ボランテイア 等の活動 身体等に障害のある方で、試験 ・なし 場等において配慮を希望され る方は記入してください。 ・あり 本記載事項が事実であるとともに、地方公務員法第16条の欠格条項および学校教育法第９条 の欠格事由に該当しないことを誓います。 平成 年 月 日 名 前 （自筆による署名） 印 ○
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