東大阪市教育センター　「教育・発達相談員」申込書記入日：平成　年　月　日受付番号 ※記入しない受付日 ※記入しないふりがな氏名年　月　日生　男　・　女　生年月日年齢・性別年齢　歳（平成27年4月1日現在）ふりがな〒　－現住所 TEL　（　）ふりがな〒　－現住所引越等の予定（3カ月以内） TEL　（　）有（時期・場所　）・　無平日の勤務可能な曜日（予定）＊可能な曜日に○ 月　・　火　・　水　・　木　・　金当センターまでの通勤方法（予定）自宅最寄駅当センターまでの通勤時間（見込み）今回の募集を知った市ウェブサイト　・　その他（　）方法プレイセラピーなし　あり：（　例程度）臨床経験心理面接なし教育現場での活動について WISC-Ⅳ 検査経験なし　あり：（　例程度）新版K式 K-ABC あり内容（　）回数（　例程度）なし　あり：（　例程度）所見作成回数　例程度なし　あり：（　例程度）所見作成回数　例程度なし　あり：（　例程度）所見作成回数　例程度なし電話相談経験あり内容（　）回数（　例程度）志望動機自己アピール（性格・特技等）自己アピール（相談業務に関する実践経験等）臨床心理士 ①取得済（　年）　②資格取得見込　③受験資格取得見込＊当てはまるものに○ 心理・教育に関する資格・免許等その他・年　月　日取得・年　月　日取得・年　月　日取得・年　月　日取得・両面印刷してください。・記入日及び太枠内を記入してください。・すべて本人の自筆（鉛筆不可/黒）で記入してください。・記入に際しては、募集要項を参考にしていただき、選択肢には○印をつけ、必要な事項をご記入ください。・面接（集合）時間・結果等の通知は、現住所欄に記載されている電話番号に連絡します。連絡先が現住所と異なる場合は、「通知等の連絡先」欄をご記入ください。現住所と同じ場合、記入の必要はありません。・心理に関する資格（臨床心理士等）・教育に関する資格・免許（教員免許）等にはそれを証明する資料（証明書の写し等）が必要です。・記載事項に虚偽がある場合は、採用される資格を失います。・ご提出いただいた書類は返却しません。