平成２７年度 東大阪市介護認定調査嘱託員試験申込書 ＊受験番号 ふりがな 写真貼付欄 １ 氏 名 申込時３月以内に撮影した 上半身、脱帽、正面のもの たて４㎝×よこ３㎝ 生年月日 年 年齢 月 日生 性別 歳 ２ こと ふりがな 現住所 （〒 ） 電話 （ ） ）方 ふりがな （〒 ） （ 資 資格・ 免許等 電話 （ ） （ 通知の際の 連絡先 写真の裏に氏名を記入する 格 ・ 免 許 名 ）方 取 得 年 月 日 No． 平・昭 年 月 日 No． 平・昭 年 月 日 No． 平・昭 年 月 日 No． 平・昭 年 月 日 職歴 現在までの職業経験を詳しく書いて下さい。 勤 務 先 （部・課又は診療科） 所 在 地 （番地まで） 在 職 期 間 年 年 月∼ 月 年 ヶ月 （その前） 年 年 月∼ 月 年 ヶ月 （その前） 年 年 月∼ 月 年 ヶ月 （その前） 年 年 月∼ 月 年 ヶ月 （その前） 年 年 月∼ 月 年 ヶ月 最終（現在） 仕事内容 私は、東大阪市介護認定調査嘱託員に係る受験申込をしますが、この申込書の記載事 項に相違ありません。 また、募集案内記載の応募資格を満たし、かつ欠格条項に該当しないことを申し添え ます。 平成２７年 月 日 氏名 印 記入上の留意点 １ ＊欄以外は、すべて本人の自筆で記入してください。 ２ 写真（申込３ヶ月以内に撮影した上半身、脱帽正面、たて４㎝よこ３㎝）を必ず貼っ て下さい。 ３ 合格等の通知は現住所に連絡します。通知先が現住所と異なる場合は「通知の際の連 絡先」を記入して下さい。現住所と同じ場合は記入の必要はありません。 ４ 日付、氏名を記入し必ず押印して下さい。 ５ 記載事項に虚偽がある場合は、採用される資格を失います。
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