平成２７年度福岡市生き活き講座嘱託員採用試験申込書 ※　受験番号 ※　出　欠申込区分　保　健　師・　健康運動指導士写真貼付欄１申込前３ヶ月以内に撮影した上半身・脱帽・正面のもので縦４cm×横３ cm ２写真の裏に氏名を記入すること（該当するものに　をつけてください）ふりがな氏名生年月日昭和平成年　月　日　年齢　歳(平成２７年４月１日現在) ふりがな電話 ( 〒現住所 ( 〒通知の際の連絡先学歴 (中退の場合も必ず記入して下さい｡) 学校名学部学科･専攻最終(現在) その前その前 - )方ふりがな ) 電話 ( ( - )方在学期間 ) 卒業･中退･卒業見込の別年月～年月卒業･中退卒業見込年月～年月卒業･中退年月～年月卒業･中退資格･免許等種類番号取得（見込）年月日昭和･平成年月日昭和･平成年月日昭和･平成年月日有（ＭＴ車・ＡＴ限定車）･無普通自動車運転免許の有無希望する勤務先（あくまでも希望を伺うものであり，希望に添えない区に配属されることもあります）第１希望区　…　（　）区　第２希望区　…　（　）区　第３希望区　…　（　）区応募の動機・募集案内の受験資格要件に該当する実務経験・特技等について書いてください ※欄以外の太枠内について，すべて本人の自筆で記入してください。職歴 (現在までの職業経験を詳しく記入して下さい｡) 勤務先所在地部課係又は診療科まで番地まで退職理由仕事内容在職中であれば｢在職中｣年　月～最終(現在) 在職期間年　月年　ヶ月年　月～ (その前) 年　月年　ヶ月年　月～ (その前) 年　月年　ヶ月年　月～ (その前) 年　月年　ヶ月私は､福岡市生き活き講座嘱託員に係る受験申込をしますが､この記載事項に相違ありません｡また､募集案内記載の応募資格を満たしていることを申し添えます｡氏名 (自筆) 平成年印月日不採用になった場合、保健福祉センター等に勤務する臨時職員を募集する際の連絡を希望しますか。（いずれかに○）１．希望する２．希望しない【注意事項】１，※欄以外は、すべて本人の自筆で記入してください。２，印鑑は、認印で結構です。（シャチハタ印、ゴム印は不可）３，合格等の通知書は現住所に連絡します。通知先が現住所と異なる場合は、希望される通知先を「通知の際の連絡先」欄に記入してください。現住所と同じ場合は記入の必要はありません。４，記載事項に虚偽がある場合は、採用される資格を失います。