平成２８年度　障がい者自立支援嘱託員採用試験申込書 ※受験番号 ※①出欠　②出欠写真貼付欄 1 申し込み前３か月以内に撮影した上半身，脱帽，正面のもので縦４ｃｍ×横３ｃｍ程度ふりがな氏名生年月日昭和平成年月日年齢歳（平成28年４月１日現在）ふりがな 2 写真の裏に氏名を記入すること電話（〒現住所）－携帯（電話ふりがな〒通知の際の連絡先学歴　（中退の場合も必ず記入してください。）学校名学部学科・専攻最終(現在）その前資格・免許等種類）－在学期間卒業・中退･卒業見込の別年　月～　年　月卒業　・　中退卒業見込年　月～　年　月卒業　・　中退番号取得年月日昭和　・　平成年月日昭和　・　平成年月日昭和　・　平成年月日昭和　・　平成年月日該当する資格（いずれかを○で囲んでください。）介護支援専門員　相談支援専門員　看護師　保健師　社会福祉士　精神保健福祉士訪問調査の際の公用車の利用可　（ＭＴ車・ＡＴ車限定）・　不可（どちらかを○で囲んでください。）希望する勤務先（あくまでも希望を伺うものであり，希望に添えない区に配属されることもあります。）第1希望・・・（）区第５希望・・・（）区第２希望・・・（）区第６希望・・・（）区第３希望・・・（）区第７希望・・・（）区第４希望・・・（）区仕事内容退職理由在職中であれば「在職中」～職歴　（現在までの職業経験を詳しく記入してください。）勤務先所在地在職期間 (部・課又は診療科）（番地まで）最終（現在）年月月年年ヶ月月～（その前）年月年年ヶ月月～（その前）年月年年ヶ月月～（その前）年年月年ヶ月私は，福岡市障がい者自立支援嘱託員に係る受験申込をしますが，この記載事項に相違ありません。また，募集案内記載の応募資格を満たしていることを申し添えます。平成年月日氏　名　(自筆）印不採用になった場合，保健福祉センター等に勤務する臨時職員を募集する際の連絡を希望しますか。（いずれかに○）１．希望する２．希望しない