平成２８年度各務原市職員採用試験受験申込書 〔消防職（高校卒程度）〕 試 験 区 分 写真貼り付け欄 ※受験番号 （45㍉×35㍉） 3ヶ月以内に撮影し、脱 帽して上半身正面向きの 写真を糊付けすること。 消防職（高校卒程度） ふりがな 性 別 氏 名 男・女 に チ ェ ッ ク 合 格 通 知 等 送 付 先 生 年 月 日 平成 年 月 日（ 歳） 現住所（アパート名・部屋番号等まで記入してください。） － □ 〒 電話番号（ ） － □ 携帯番号（ ） － メールアドレス 上記以外の連絡先があれば記入してください。 〒 － 電話番号（ ） － 学 校 名（高等学校から記入） 学 部 学 科 名 学 最終 その前 歴 その前 名 称 在 学 期 間 修 学 区 分 年 月～ 年 月 卒業・卒見・在・中退 年 月～ 年 月 卒業・中退 年 月～ 年 月 卒業・中退 所 在 地 職 務 内 容 職 最終 その前 歴 その前 在 職 期 間 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 名 称 取 得 年 月 日 従 事 し た い 仕 事 資 格 ・ 免 許 趣 味 志 望 動 機 運 動 競 技 成年被後見人又は被保佐人の審判を受けたこと。 欠 こ 格 かつて、禁錮以上の刑に処せられたこと。 事 項 日本国憲法又はその下に成立した政府を、暴力で破壊することを主張する政党や団体を結成 し、またはこれに加入したこと。 ある ・ ない ある ・ ない ある ・ ない 私は、試験要綱の記載事項やその条件を全て了承し、申込みます。この申込書のすべての記載事項は、事実と相違ありません。 平成 年 月 日 年 月 日 氏名（自署） ※ 欄は記入しないで下さい。
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