平成 28 年度平成 28 年度　年度　遠賀・遠賀・中間地域広域行政事務組合職員採用試験申込書ふりがな男昭和・平成　年　月　日生・女平成29年4月1日現在で満　歳氏名遠賀・遠賀・中間地域広域行政事務組合職員採用試験受験票受験番号＊写真添付試験の種類現住所〒 - 建築技師 ℡ 都道府県（）緊急連絡先（ 6ヵ月以内に帽子を付けないで上半身、正面向を撮ったもので本人と確認できるもの）市郡 ※現住所以外に書類送付を希望する場合のみ記載して下さい。連〒絡都道市先府県郡学校名学部学科専攻最終学 (現在) 歴その前平成　年　月～　年　月その前平成　年　月～　年　月部･課･係職務内容所在地（番地まで）最終職 (現在) 氏名＊建築技師試験日平成28年9月18日(日) 受付開始午前8時40分から試験開始午前9時40分から試験会場九州共立大学資格・免許平成　年　月～　年　月勤務先歴卒･明年卒見･中退等の別受験番号試験の種類（タテ4.5㎝×ヨコ3.5㎝）在学期間ふりがな ※試験開始15分前には、着席してください。在職期間退職理由写真添付平成　年　月～　年　月その前平成　年　月～　年　月その前平成　年　月～　年　月左の申込書と同じものを添付して下さい。（タテ4.5㎝×ヨコ3.5㎝）私は標記採用試験の受験申込をします。なお、私は下記に掲げる各号のどれにも該当しておりません。また、この申込書のすべての記載事実に相違ありません。受付印【地方公務員法第16条に該当する者】・成年被後見人又は被保佐人。（民法改正の経過措置としての準禁治産者を含む）・禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者。・遠賀・中間地域広域行政事務組合において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から2年を経過しない者。・日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法またはその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者。申込者氏名平成　年　月　日印（自署）【アンケート欄】今後の職員募集活動の参考にするため、お手数ですが、次のアンケートにお答え下さい。「この採用試験が実施されることを何で知りましたか。」（複数回答可） □ 当組合ホームページ □ 当組合広報誌 □ 新聞折り込みチラシ □ 親類、知人など人から □ 学校 □ 就職情報サイト( □ その他（ ) 平成　年　月　日撮影 ※試験当日には、次のものを持参して下さい。 ① 本受験票 ② 筆記用具（ＨＢ鉛筆・消しゴム） ③ 時計（計時機能だけのもの） ) 本受験票は本受験票は、2次試験以降、2次試験以降も次試験以降も使用します使用します。します。申込書記入上の注意 1.　＊欄を除き、該当する欄をもれなく記入して下さい。 2.　記入にはすべて黒のインクまたはボールペンを用い、数字は算用数字で書いて下さい。 3.　住所は、下宿、間借、同居の場合には同居先を必ず記入して下さい。 4.　申込書の学歴欄は、新しいものから順に記入して下さい。 5.　資格・免許欄は、受験資格の条件となっている資格、免許（取得見込を含む）を必ず記入して下さい。 6.　職歴は、最新のものから順（もし欄が不足する場合は適当な用紙を補足）に記入して下さい。 7.　記載事項に不正があると、職員として採用される資格を失うことがあります。 8.　記入もれや記載事項に不備がある場合は、受け付けられませんので、書き終わったらもう一度繰り返してご確認下さい。