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レディースデイ広告モデル
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主催者記入欄
受付番号
●応募理由
受付日
★基本情報
●名前 ※ふりがな
●生年月日 ※西暦でご記入下さい。
年月日（満歳）
●園名・学校名
※学生の場合は、学年をご記入下さい。
●住所
〒ー
●自宅電話番号
●携帯電話番号（保護者）
（）ー
ーー
●メールアドレス（PCまたは携帯） ※メールにてお知らせする際のメールアドレスをご記入下さい。
（保護者）
＠
★プロフィール
●出身地
●血液型
型
●身長
●体重
kg
cm
●スリーサイズ（わかる範囲でお願いします。）
バスト cm ウエスト cm ヒップ cm
●足のサイズ
●家族構成 ※父母、兄2名、妹など
cm
●現在芸能事務所に所属していますか？ ※Yesと答えた方は事務所名をご記入下さい。
Yes ・ No 事務所名／（）
●レディースデイ広告モデル募集キャンペーンの開催を最初に何で知りましたか？
□ HP □ ポスター・チラシ □ 雑誌・新聞 □ 友人・知人から
□ その他（）
保護者同意欄
※18歳未満の方は、保護者の方のご署名、捺印が必要です。
レディースデイ広告モデルキャンペーンに本人を参加させることに同意致します。
保護者氏名
（自署）
※また、こちらで撮影した写真を今後のレディースデイの宣伝広告等に使う可能性がありますのでご了承下さい。
※カラー写真2枚（全身、アップ※1ヶ月以内に撮影したもの）を同封し、郵送ください。
◎いただいた個人情報は、レディースデイ広告モデルキャンペーン以外での使用はいたしません。

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