大会 参加申込書 参加部門 全日本KF 参戦部門を○で 囲んで下さい。 第 戦 ・ 第 戦 地方選手権 FS-125 全日本FS125 第 戦 ・ 第 戦 ジュニア選手 権 FP-3 FP-Jr ゼッケンNO FP-Jr Cadets 本選手権競技会は、一般社団法人日本自動車連盟（以下「JAF」という）の公認のもとに国際自動車連盟(FIA）の国際モータースポーツ競技規 則と国際カート規則、それに準拠したJAF国内競技規則、JAF国内カート競技規則とその付則、２０１５年日本カート選手権規定、本統一規則、及 び競技会特別規則にそって、開催される。私は国際モータースポーツ競技規則と国際カート規則、それに準拠したJAF国内競技規則、JAF国内 カート競技規則とその付則、２０１５年日本カート選手権規定、本統一規則、及び競技会特別規則に従って下記の通り参加を申し込みます。 チーム名 エントラント １５文字以内でご記入ください。 JAF登録印 個人ｴﾝﾄﾗﾝﾄ印 エントラント名 印 代表者名 〒 電話 ①住所 FAX JAFエントラントNo. - - E-mailパソコン E-mai携帯 ドライバー フリガナ 所属クラブ 氏名 生年月日 19 年 月 日 歳 〒 電話 ②住所 FAX JAFライセンスNO JAFライセンス区分 - - 携帯 国際（A・B・C ） 国内（A・B） ジュニア（国際・国内A・国内B） E-mailパソコン E-mail携帯 ピット要員 フリガナ 所属クラブ 氏名 生年月日 19 年 月 日 歳 〒 - 電話 ③住所 携帯 E-mail フリガナ 所属クラブ 氏名 生年月日 19 年 月 日 歳 〒 - 電話 ④住所 携帯 E-mail 参加受理書発送先○で囲って下さい。 エントラント① エントリー料金 全日本 ドライバー② KF部門 51，500円 【保険料含む税込】 ジュニア FP-Jr部門 、FP-Jr CADETS部門 63，000円 全部門 ピット登録料 【エンジン１基、ドライタイヤ１セット、オイル１缶、プラグ１本、保険料含む税込】 【保険料含む税込】 ※最大２名まで登録可 (クレデンシャル・車両通行証・保険料を含む税込 ※但し、ピット要員登録をした場合は除く) ※エントリー申し込み時に、ライセンスのコピーを添付してください。 大会事務局欄 受 付 日 入 金 日 円 FP-3部門 24，000円【保険料含む税込】 FS-125部門 24，000円【保険料含む税込】 エントラント（プレス・関係者） １名１，０５０円 ピット④ FS-125部門 38，000円 【レース使用ドライタイヤ1セット、保険料含む税込】 地方選 １名３，１００円 ピット③ 過 不 足 受理書発送 担 当 者 × 名= 円 円 送金合計額 円 事務局欄 ［個人情報に関するご案内］ 参加者から取得した個人情報は、以下記載の範囲で利用させていただきます。主催者からの「ご案内の送付」、 「エントリーリスト」および「公式プログラム」「ホームページ」「Web情報」などへの氏名、年齢、チーム等の 掲載。 また、レース運営に必要な相手先に情報提供をする場合があります。ご提供いただいた個人情報は厳重に 管理し、上記の範囲を超えて利用することはありません。 【誓約書】 私は、本大会特別規則をはじめ国際モータースポーツ競技規則、国内競技規則など本競技に関わるモータースポーツ競技諸 規則を承認し遵守いたします。また、競技運転者は参加種目について標準能力を持ち、参加車両についてもコースまたはスピード に対して適性があり、競争が可能であることを申告いたします。 私は、モータースポーツが危険性を伴う競技であることを十分認識の上、自己の責任において誠実かつ適切に競技を遂行すると ともに、本競技に関連して万一事故が発生し、私や私の関係者が被害を被ることがあっても、一般社団法人日本自動車連盟（Ｊ ＡＦ）をはじめ競技関係者（団体および個人）の方々に対していかなる責任も追及することはいたしません。 以上誓約いたします。 ２０１５年 月 日 出場承諾書 エントラント代表者署名 捺印 ドライバー署名 ピットクルー署名 ピットクルー署名 捺印 ① 捺印 ② 捺印 ドライバーまたは、ピットクルーが１８歳未満の場合は、親権者又は保護者の署名が必要です。 ドライバー保護者署名 捺印 ピットクルー保護者署名 捺印 ピットクルー保護者署名 捺印 出場実績申告欄 年 月 日 競技会名 会場 年 月 日 競技会名 会場 年 月 日 競技会名 会場 車両申告欄 【プログラムに記載いたします】 注）ＫＦクラスのタイヤ記入は銘柄のみで結構です 参加クラス； ドライタイヤ ウエットタイヤ 使用オイル銘柄； 銘柄： 銘柄： 使用プラグ銘柄； モデル： モデル： ツナギ（JAF公認NO） コンパウンド： コンパウンド： フレーム ①：メーカー モデル： NO フレーム ②：メーカー モデル： NO エンジン ①：メーカー モデル： NO エンジン ②：メーカー モデル： NO 1，ガソリン給油の指定スタンド、燃料検査は各主催者の公式通知にてお知らせいたします。 2，大会時に提出する「車両申告書」には必ず署名捺印をし、記載内容に不備のないようにしてください。 3，エントラント、プレス、関係者は保険料込みクレンデンシャル加入申し込みをしてください。但し、ピット要員登録をした場合は除きます。 ［パドックテントの要望欄］ ※設置位置の希望やレンタルテントの要望などをご記入ください。
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