別記第２号様式（甲）（第２条関係） 東京都北区奨学生推薦調書 （中学生用） フ リ ガ ナ 氏 名 現 住 所 （男・女） 〒 生年月日 年 月 日生 保 護 者 （学習・行動・性格の記録） 正 ・ ・ 奉 公 仕 平 忌引等 公 労 欠席日数 選 勤 出席日数 外 国 語 生命尊重・自然愛護 択 技術家庭 思 い や り ・ 協 力 術 楽 科 学 会 語 年 保健体育 美 音 理 数 社 国 学 出席状況 特別活動の記録 １ ２ ３ 意 主 工 自 特記事項 任 ・ 夫 感 律 進路希望 推 薦 理 由 第２志望校 公 共 心 ・ 公 徳 心 創 責 自 健康・体力の向上 基 本 的 な 生 活 習 慣 行動・性格の記録 第 １ 志 望 校 第３志望校 上記の者は、健康で人物学業ともに優れ、東京都北区奨学生として適当な者と認め 推薦します。 年 月 日 学 校 長 東京都北区長 殿 印 別記第２号様式（乙）（第２条関係） 東京都北区奨学生推薦調書 （高校・高専校用） フリガナ 氏 名 現 住 所 （男・女） 〒 生年月日 年 月 日 保護者 （学習・行動・性格の記録） 理科 保体 芸術 外国語 その他 出席状況 年 遅刻早退 数学 欠席日数 社会 出席日数 学 国語 １ ２ ３ 特記事項 公共心・公徳心 公 正 ・ 公 平 夫 勤 労 ・ 奉 仕 工 感 生命尊重・自然愛護 意 任 思いやり・協力 創 責 自 主 ・ 自 律 健康・体力の向上 基本的な生活習慣 行動・性格の記録 学習成績の順位 推 薦 理 由 上記の者は、健康で人物学業ともに優れ、東京都北区奨学生として適当な者と 認め推薦します。 年 月 日 学 校 長 東京都北区長 殿 印
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