平成28年第2次選抜 入学志願者調査書(本校所定用紙)【PDF】

調
学
査
書
※
※
生 年 月 日
ふりがな
氏 名
平成
性別
年 月 日
学 習 の 記 録
教 2年 3年
観点別評価
科 評定 評定
国
籍
現 住
所
語
卒 業 平成 年 月 卒業見込 ・ 卒 業
学 年
1 年
2 年
3 年
数
欠 日
席 主 な 理 由
総
合
的
な
学
習
の
時
間
観 点 評価
問 題 解 決
の 能 力
情 報 活 用
の 能 力
活 動 内 容 評価
社
会
数
学
習
活
動
等
学
理
科
音
特 記 事 項
特 学 級 活 動
別
活 生徒会活動
動
楽
学 校 行 事
術
美
保
健
体
育
部
活
動
等
行
動
の
記
録
項 目
評価
項 目
評価
基本的な生活習慣
思 い や り・協 力
健康・体力の向上
生命尊重・自然愛護
自 主 ・ 自 律
勤 労 ・ 奉 仕
責 任 感
公 正 ・ 公 平
創 意 工 夫
公共心 ・ 公徳心
所 見
技
術
家
庭
外
国
語
ア
イ
ウ
エ
オ
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ウ
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学 年 ・ 教 科 名
趣
味
・
特
技
備
選
考
2
択 年
教
本書の記載事項に誤りのないことを証明する。
平成
年
月
日
3
科 年
学校所在地
中学校名
校長氏名
印
記載者氏名
㊞
特
記
事
項