特定労働者派遣事業変更届出書（新設）

様式第 10 号（第１面）
（日本工業規格Ａ列４）
者代
印表
記入上の
注意点
訂正の際に「捨印」
が必要なため押印
特定労働者派遣事業変更届出書
年
厚
（特定派遣の事業所
新設の届出）
生
労
働
大
臣
月
日
代表者印を押印
殿
者代
印
印○
表
届出者
1 労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の保護等に関する法律第 19 条第１項の規定により下
記のとおり届けます。
2 届出者（法人にあつては役員を含む。
）は、労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の保護等
に関する法律第６条各号（個人にあつては第１号から第９号まで、第 11 号及び第 12 号）のいずれにも該当
しないことを誓約します。
3 労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の保護等に関する法律第 36 条の規定により選任する派
遣元責任者は、未成年者に該当せず、かつ、同法第６条第１号から第８号までのいずれにも該当しないこと
を誓約します。
２の文章は抹消
1
届出受理番号
2
届出受理年月日
年
月
日
（ふりがな）
3
〒 (
事業所新設の場合、
６・７欄は記入不要
登記簿謄本の本店
所在地を記入
氏名又は名称
4
住
5
（ふりがな）
代表者の氏名
（法人の場合）
（ふりがな）
6
事業所の名称
7
事業所の所在地
)
所
(
〒 (
)
-
)
-
)
(
※
8
変更の内容
変更に係る事項
変
更
後
変
更
前
変更年月日
（ふりがな）
変更に係る事項
① 氏名又は名称
〒(
② 住
〒(
)
)
(
-
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
)
所
(
年
)
-
（ふりがな）
③
④
代表者の氏名
（法人の場合）
役員の氏名及び住所
（法人の場合）
(ふりがな)
(ふりがな)
氏名
氏名
住所
住所
様式第 10 号（第２面）
（日本工業規格Ａ列４）
者代
印表
訂正の際に「捨印」
が必要なため押印
（ふりがな）
⑤ 事業所の名称
〒(
)
〒(
)
-
(ふりがな)
⑦
⑧
新設する事業所について
記入。複数の事業所につ
いて届出を行う場合は、別
紙を作成か様式を追加
⑨
派遣元責任者の氏名
及び住所
(
備考
日
)
年
月
日
年
月
日
-
(ふりがな)
氏名
氏名
住所
住所
特定製造業務への労
働者派遣
月
)
⑥ 事業所の所在地
(
年
開始年月日
年
月
日
終了年月日
年
月
日
特定労働者派遣事業を行う事業所の新設
（ふりがな）
イ
事業所の名称
ロ
事業所の所在地
〒（
ビル名や階数等まで記入
）
（
ハ
派遣元責任者の氏名、職名及び住所
氏
名（ふりがな）
ニ
特定製造業務への労働者派遣の実施の有無
ホ
事業開始年月日
職
名
住
）
－
所
備考
有
住所は住民票と
合わせる。
（住民票上の住所
と、居所が別の場
合は、両方記入）
無
年
月
日
※
⑩
特定労働者派遣事業を行う事業所の廃止
（ふりがな）
イ
事業所の名称
ロ
事業所の所在地
〒（
）
（
ハ
廃止年月日
ニ
備考
※
）
－
年
月
具体的に実施予定がある場
合は「有」に○。なければ、
日
「無」に○。
（有の場合は、製造業務専門
の派遣元責任者が必要で、備
考に○）
様式第 10 号（第３面）
（日本工業規格Ａ列４）
者代
印表
9 労働者派遣事業の実施の状況
② 事業所の名称（ふりがな）
備
考
訂正の際に「捨印」
が必要なため押印
① 許可番号
③ 事業所の所在地
④ 区分
一般
特定
一般
特定
一般
特定
一般
特定
一般
特定
一般
特定
一般
特定
すでに派遣事業を行っている
事業所をすべて記入
申請に係る担当者名
及び電話番号を記入

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