日本小児科学会埼玉地方会 埼玉地方会事務局 FAX:020-4624-0128 ☐ 変更届（ 氏名・住所・勤務先 ） ☐ 送付先変更（ 勤務先・自宅 ） ☐ 退会届 氏 名 （ 現 在 ） （フリガナ） （旧姓） （旧） 〒 （自宅） 〒 施 設 名 診 療 科 住 所 電 話 番 号 （勤務先） （自宅） Ｆ Ａ Ｘ 退 会 事 由 年 月 日 を 以 て 退 会 し ま す 。 連 絡 事 項 上記のとおりお知らせいたします 年 月 日 FAX 送信先 020-4624-0128

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9月28日（水）