様式第４号介護保険被保険者証等再交付申請書（あて先）川口市長次のとおり申請します。申請年月日平成年月日申請者氏名申請者住所 ※申請者が被保険者本人の場合、申請者住所・電話番号は記入不要被保険者番号個人番号氏名（フリガナ）被保険者男・女明・大・昭年月日生〒住所電話番号再交付する１証明書４被保険者証負担割合証２５資格者証３受給資格証明書負担限度額認定証６その他（申請理由１破損・汚損２紛失・消失送付先変更・窓口交付理由３）その他（） □ 入院・入所等により住所地に不在となるため □ 本人が書類等を管理できないため □ その他（）＊本人以外に郵送又は窓口交付する場合にチェック第２号被保険者（４０歳から６４歳までの医療保険加入者）のみ記入医療保険被保険者証記号番号医療保険者交付方法窓口渡し郵送市（Ａ）事業者 □ 社員証１点処（Ｂ）申請者理欄２点（Ｃ）被保険者 □ 本人（ＢＤを確認） □ 本人が来庁（ＢＤを確認） □ 代理人が来庁（ＢＣＤを確認） □認定 □ 名刺等 □ 運転免許証 □ 個人番号カード □ 介護支援専門員証 □ 障害者手帳 □ 社員証(写真有） □ その他( □ 健康保険証 □ 介護保険証 □ 社員証(写真無) □ 委任状 □ 個人番号カード □給付 ) □ 認定調査員証（代理権） □ 健康保険証（Ｄ）個人番号 □ 代理人（ＢＣＤを確認） □ 事業者（ＡＢＣＤを確認） □ その他( □ 年金手帳 □ その他( ) □ 診察券） □ 運転免許証 □ 個人番号カード □ 住基カード □ 介護保険証 □ 登記事項証明書 □ その他( □ 通知カード □保険 □ 住基 □ その他( ) )