(様式1) プロポーザル参加資格確認申請書 平成 堺 市 長 年 月 日 様 住 所 商号または名称 代表者 職氏名 印 ○ 美原区役所みはらっこわくわくルーム運営業務に係るプロポーザルの参加を 希望し、提案書作成要領その他関係書類に記載の事項を了承のうえ申請します。 なお、地方自治法施行令第167条の4第 1 項及び第 2 項各号に規定する者 でないこと及び本申請書以外に提出した書類のすべての記載事項は、事実と相 違ないことを誓約します。 (担当者連絡先) 担当部署名 担当者職氏名 電 話 番 号 FAX番号 E メールアドレス (様式2) 同 意 書 平成 年 月 日 堺 市 長 殿 所在地(住所) フ リ ガ ナ 名称又は商号 フ リ ガ ナ 代表者職氏名 印 私は、プロポーザル参加資格審査のため、次の堺市税の納税状況につき、関係公簿を調査 することに同意します。 調査に同意する税目 1 個人市民税(特別徴収を含む。) 2 法人市民税 3 固定資産税(土地・家屋・償却資産) 4 軽自動車税 5 特別土地保有税 6 事業所税 7 都市計画税 8 市たばこ税 9 入湯税 有 効 期 間 平成 27 年 2 月 17 日から 平成 27 年 7 月 1 日まで (様式3) 子育て支援活動実績調書 業務名称 美原区役所みはらっこわくわくルーム運営業務 団 体 名 子育て支援事業(活動)の実績1事例を記載すること。 〇事業(活動)の内容 〇当該事業(活動)の実施時期 (様式4) 堺市長様 美原区役所みはらっこわくわくルーム運営業務 企画提案書 [項目①] 団体概要・ルーム運営方針 ・民間団体の設立趣旨、事業(活動)実績等について ・ルーム運営方針について ≪記入欄≫ [項目②] 運営計画 ・業務履行期間(平成27年4月~平成28年3月)の運営計画(子育てに関する講習等を含む主 な取組等)について ※受注者が契約金額の範囲内で実施できる取組とします。また、取組にあたっての考え方も併せて 記載してください。 ≪記入欄≫ (1)年間計画 (2)子育てに関する講習等 設定テーマ ① 子どもへのかかわり方 (育児編⇒概ね 1~2 歳児の子育て) ② 親子でふれあい(あそび編) ③ 家族で子育て(父親の子育てを含む) ④ 子育て家庭と世代間交流 ⑤ 子どもへの関わり方 (育児編⇒概ね 3~5 歳児の子育て) ⑥ 子どもの健康について ⑦ 子どもへの関わり方 (育児編⇒0 歳児の子育て) ⑧ 家族で子育て(父親の子育てを含む) ⑨ 親子でふれあい(あそび編) ⑩ 子どもへの関わり方 ※4・5月実施分(子育て支援課企画分)を除く。 講習内容 ・開設日におけるプログラムについて ≪記入欄≫ 開設日 午前 10 時―――――――正 午 午後0時45分―――――――――午後 4 時 ・親自身が将来、地域の子育て支援者へと移行できるようにするための支援方策について ≪記入欄≫ [項目③] 運営体制 ・人員配置などの運営体制について ・スタッフの資質について ・支援スキル向上について ≪記入欄≫ [項目④] 相談対応 ・就学前親子からの相談への対応について ・発注者(子育て支援課)等関係機関との連携について ≪記入欄≫ [項目⑤] 交流促進 ・就学前親子同士の交流の促進について ≪記入欄≫ [項目⑥] 安全対策・個人情報保護 ・ルーム利用者の安全確保対策について ・個人情報の保護対策について ≪記入欄≫ (様式5) 見 積 書 [項目7]運営コスト 費 目 積算内訳 金額(単位:円) 備 考 スタッフの人件費など ① 人件費 ② 事務経費 スタッフの傷害保険 ③ 保険料 上記以外の必要経費 (講習の講師謝礼金等も含 ④ その他経費 む) 合 計 経費の合計は、4,013 千円以 下とすること。 注1)必要に応じて費目の追加・削除可 注2)本事業は社会福祉法第2条第3項の第二種社会福祉事業にあたるため、消費税法第6条第1項に 基づき非課税 (様式6) 美原区役所みはらっこわくわくルーム運営業務に関する質問票 質問者 団体名 : 所在地 : 所属・役職: 担当者氏名: 電話番号 : ファックス番号 : E メールアドレス: 項目 資料名: 項目 : 内容 ※質問1件ごとに本様式1通を使用すること。(シートをコピーすること) ※質問の内容の他、質問の意図・背景についてもわかりやすく記載すること。 ※文章はできるだけ、簡潔なものとすること。 (様式7) プロポーザル参加辞退届 平成 堺 市 長 年 月 日 様 住 団 所 代表者 体 名 職氏名 印 ○ 平成27年3月18日提案締切の美原区役所みはらっこわくわくルーム運営 業務に係るプロポーザルの参加を辞退します。 (辞退理由)
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