平成 年 月 日 修学支援申請書 障害学生支援室室長 殿 申請者 氏名： 障害の種類 視覚・聴覚・肢体・内部障害・発達障害 学科・類・課程・専攻 その他 フリガナ 学籍番号 氏名 性別 男・女 〒 住所 （連絡先） 電話 ( ) - メールアドレス： 心身の状態 種 病名・障害名 障害の内容 配慮が必要な 事項 添付書類 □ 障害者手帳 (□にレ印を記入) □ 診断書 □ その他（ ） お問い合わせ先 電気通信大学 学生支援センター 障害学生支援室 TEL ： 042-443-5084 級 配慮・支援に関するチェックリスト Ⅰ． 現状について 以下の内容について該当するものに○印を記入ください。 内容 記入欄 ① 入学前(高校時代)も、特別な配慮を受けていた。 ② 障害や病状について相談できる主治医がいる。 ※①で○印を記入した方は具体的にどのような配慮を受けていたか記入して 下さい。 Ⅱ． 配慮内容について 希望する配慮内容について該当するものに○印を記入ください。 内容 記入欄 ① 情報伝達・コミュニケーションに関する配慮 ② 教材に関する配慮（拡大・電子化・点訳・字幕等） ③ 移動・施設利用・設備利用に関する配慮 ④ 感覚過敏・アレルギー・体調に関する配慮 ⑤ 履修等手続き・学習に関する配慮 ⑥ 福祉用具・支援機器利用に関する配慮 ⑦ 学内生活（食事・トイレ等）に関する配慮 ⑧ 手続き・制度（性別の取り扱い・健康診断等）に関する配慮 配慮・支援に必要な情報（氏名や障害の内容等）について、必要に応じて関係教職員、 関係部局に周知することを了解します。 氏名：
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