（様式１）プロポーザル参加資格確認申請書平成堺市長年月日様住所商号または名称代表者職氏名印 ○ 西区役所ほほえみルーム運営業務に係るプロポーザルの参加を希望し、提案書作成要領その他関係書類に記載の事項を了承のうえ申請します。なお、地方自治法施行令第１６７条の４第 1 項及び第 2 項各号に規定する者でないこと及び本申請書以外に提出した書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。（担当者連絡先）担当部署名担当者職氏名電話番号ＦＡＸ番号Ｅﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ（様式２）同意書平成年月日堺市長殿所在地（住所）フリガナ名称又は商号フリガナ代表者職氏名印私は、プロポーザル参加資格審査のため、次の堺市税の納税状況につき、関係公簿を調査することに同意します。調査に同意する税目１個人市民税（特別徴収を含む。）２法人市民税３固定資産税（土地・家屋・償却資産）４軽自動車税５特別土地保有税６事業所税７都市計画税８市たばこ税９入湯税有効期間平成 27 年 2 月 17 日から平成 27 年 7 月 1 日まで（様式３）子育て支援活動実績調書業務名称西区役所ほほえみルーム運営業務団体名子育て支援事業(活動)の実績１事例を記載すること。〇事業(活動)の内容〇当該事業(活動)の実施時期（様式４）堺市長様西区役所ほほえみルーム運営業務企画提案書［項目①］団体概要・ルーム運営方針・民間団体の設立趣旨、事業(活動)実績等について・ルーム運営方針について ≪記入欄≫ ［項目②］運営計画・業務履行期間（平成２７年４月～平成２８年３月）の運営計画（子育てに関する講習等を含む主な取組等）について ※受注者が契約金額の範囲内で実施できる取組とします。また、取組にあたっての考え方も併せて記載してください。 ≪記入欄≫ （１）年間計画（２）子育てに関する講習等設定テーマ ① 子どもへのかかわり方（育児編⇒概ね 1～2 歳児の子育て） ② 親子でふれあい（あそび編） ③ 家族で子育て（父親の子育てを含む） ④ 子育て家庭と世代間交流 ⑤ 子どもへの関わり方（育児編⇒概ね 3～5 歳児の子育て） ⑥ 子どもの健康について ⑦ 子どもへの関わり方（育児編⇒0 歳児の子育て） ⑧ 家族で子育て（父親の子育てを含む） ⑨ 親子でふれあい（あそび編） ⑩ 子どもへの関わり方 ※４・５月実施分（子育て支援課企画分）を除く。講習内容・開設日におけるプログラムについて ≪記入欄≫ 開設日午前 10 時―――――――正午午後０時４５分―――――――――午後 4 時・親自身が将来、地域の子育て支援者へと移行できるようにするための支援方策について ≪記入欄≫ ［項目③］運営体制・人員配置などの運営体制について・スタッフの資質について・支援スキル向上について ≪記入欄≫ ［項目④］相談対応・就学前親子からの相談への対応について・発注者（子育て支援課）等関係機関との連携について ≪記入欄≫ ［項目⑤］交流促進・就学前親子同士の交流の促進について ≪記入欄≫ ［項目⑥］安全対策・個人情報保護・ルーム利用者の安全確保対策について・個人情報の保護対策について ≪記入欄≫ （様式５）見積書［項目７］運営コスト費目積算内訳金額（単位：円）備考スタッフの人件費など ① 人件費 ② 事務経費スタッフの傷害保険 ③ 保険料上記以外の必要経費（講習の講師謝礼金等も含 ④ その他経費む）合計経費の合計は、4,013 千円以下とすること。注１）必要に応じて費目の追加・削除可注２）本事業は社会福祉法第２条第３項の第二種社会福祉事業にあたるため、消費税法第６条第１項に基づき非課税（様式６）西区役所ほほえみルーム運営業務に関する質問票質問者団体名：所在地：所属・役職：担当者氏名：電話番号：ﾌｧｯｸｽ番号： E ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：項目資料名：項目：内容 ※質問１件ごとに本様式１通を使用すること。（シートをコピーすること） ※質問の内容の他、質問の意図・背景についてもわかりやすく記載すること。 ※文章はできるだけ、簡潔なものとすること。（様式７）プロポーザル参加辞退届平成堺市長年月日様住団所代表者体名職氏名印 ○ 平成２７年３月１８日提案締切の西区役所ほほえみルーム運営業務に係るプロポーザルの参加を辞退します。（辞退理由）