資格喪失届
慶應義塾健康保険組合
［特退］
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
申請者
御中
氏
印
名
男
・
女
下記の通り変更がありましたので、
生年月日 昭和
年
月
日（
歳）
関係書類を添えてお届けいたします。
〒
住
平成
年
月
所
日
（
電話番号
資格喪失年月日
平成
年
月
）
日
資格喪失の理由
1
後期高齢者医療制度の適用を受けることになった。
番号を○で囲む
2
就職してその会社の健康保険に加入した。
（注）
1 資格喪失年月日について
理由 1 の場合 ： 後期高齢者医療制度の適用開始日
・ 75歳になった誕生日
・ 65歳以上で要介護となり、市区町村の障害認定を受けた日
理由 2 の場合 ： 就職した日
2 添付書類
○保険証
○資格喪失の理由を証明する書類。コピーでも可。
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