資格喪失届 慶應義塾健康保険組合 ［特退］ ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 申請者 御中 氏 印 名 男 ・ 女 下記の通り変更がありましたので、 生年月日 昭和 年 月 日（ 歳） 関係書類を添えてお届けいたします。 〒 住 平成 年 月 所 日 （ 電話番号 資格喪失年月日 平成 年 月 ） 日 資格喪失の理由 1 後期高齢者医療制度の適用を受けることになった。 番号を○で囲む 2 就職してその会社の健康保険に加入した。 （注） 1 資格喪失年月日について 理由 1 の場合 ： 後期高齢者医療制度の適用開始日 ・ 75歳になった誕生日 ・ 65歳以上で要介護となり、市区町村の障害認定を受けた日 理由 2 の場合 ： 就職した日 2 添付書類 ○保険証 ○資格喪失の理由を証明する書類。コピーでも可。 18
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