【別紙３】 証拠書類等の作成例について １ 「支払証明書」関係の作成例 …………………………………………………1～2 ２ 「活動報告」関係の作成例 …………………………………………………………3 ３ 「切手等購入」関係の作成例 …………………………………………………5～8 ４ 「自動車リース」関係の作成例 ……………………………………………………9 １ 「支払証明書」関係の作成例 （様式６） 整理番号 １ 活動報告書兼支払証明書（議員執行用） 経費項目 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ 調査研究費 研 修 費 広聴広報費 要請陳情等活動費 会 議 費 資料作成費 資料購入費 事務所費 事 務 費 人 件 費 活 ４ 目 動 内 経費項目の 番号を記入 ９ 容 報 告 （注） 的 議員が行う政務活動に係る事務の遂行に要するため。 ５ 内 容 高速道路通行料料（平成２６月１２分、クレジットカード払い分） (1)政務活動のみの用務で利用した額 平成２６年１２月２日 福島西 ～ 会津若松 往復 ４，６２０円 平成２６年１２月３日 福島西 ～ 会津若松 片道 ２，３１０円 平成２６年１２月４日 会津若松 ～ 福島西 片道 ２，３１０円 (2)領収書徴取が困難な理由、支払及び確認方法 クレジットカード払い、カード利用明細による。 (3)根拠書類 ＥＴＣ利用証明書の写しを添付 支出年月日 支 出 先 支 ○○.○.○ (株)○○○クレジット 出 総 額 按分率 政務活動費からの支出額 ９，２４０円 １００ ９，２４０円 上記のとおり相違ないことを証明します。 議員氏名 （注） 経費項目①～⑤については、活動内容１～５について記入すること。 経費項目⑥～⑩については、活動内容４及び５について記入すること。 -1 - 印 5559 7800330000013787 -2 - ２ 「活動報告」関係の作成例 （様式５） 整理番号 １ 活動報告書兼領収書の提出様式（議員執行用） 経費項目 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ 調査研究費 研 修 費 広聴広報費 要請陳情等活動費 会 議 費 資料作成費 資料購入費 事務所費 事 務 費 人 件 費 経費項目の 番号を記入 １ 【活動内容報告】（注） １ 日 時 平成○○年○○月○○日～○○月○○日 ２ 場 所（会場） ○○県○○市、○○県○○市 ３ 対応者・参加者 ○○市○○課長、○○研究所○○研究員、○○発電所○○所長 ４ 目 的 ○○県を訪問し、再生可能エネルギーについて理解を深め、政策提言に資するため。 ５ 内 容 (1)活動の行程 福島市～羽田空港～○○空港～○○市役所～○○研究所～○○発電所 詳細は別紙 (2)活動先でのやり取り 行程表のとおり ○○市のこれまでの取組を聴取。その内容は○○○○、○○○、○○○○。 ○○研究所の研究成果を聴取。その内容は○○○○、○○○○。 ○○発電所の安全対策を聴取。その内容は○○○、○○○○、○○○。 (3)活動結果、提言 ○○市の関係施設を調査し、○○○○、○○○○を本県に導入できないか検討すべきで ある。ただし、○○○○○○や○○○○についても○○○○○○である。今後は○○○○ ○○についても○○○○○○○○○○○である。 【領収書の内容】 ※領収書は裏面に貼付 １ 支出年月日 平成○○年○月○○日 ２ ３ 領収書枚数 １ 枚 政務活動費からの支出額 ① 領収書の額面の全部を政務活動費から支出した場合 １８０，０００ ② 円 領収書の額面の一部を政務活動費から支出した場合 円 （領収書の額面 ③ 円） 領収書の額面を按分して政務活動費から支出した場合 円 （領収書の額面 円 × 按分率 （注）経費項目①～⑤については、活動内容１～５について記入すること。 経費項目⑥～⑩については、活動内容４及び５について記入すること。 -3 - ） -4 - ３ 「切手等購入」関係の作成例 １ （様式５） 整理番号 １ 活動報告書兼領収書の提出様式（議員執行用） 経費項目 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ 調査研究費 研 修 費 広聴広報費 要請陳情等活動費 会 議 費 資料作成費 資料購入費 事務所費 事 務 費 人 件 費 経費項目の 番号を記入 ３ 【活動内容報告】（注） １ 日時 書類等発送日 平成２７年４月１０日 他６件 ２ 場所（会場） － ３ 対応者・参加者 書類等発送先 西部地区の○○氏他６名 他６件 ４ 目 的 県政活動の結果を広く地域住民に周知するため 他６件 ５ 内 容 (1)県政報告会開催案内通知の発送 他６件 (2)根拠書類 購入時の領収書及び切手受払簿等の写しを添付。 【領収書の内容】 ※領収書は裏面に貼付 １ 支出年月日 平成２７年４月１日、平成２７年６月１日 ２ ３ 領収書枚数 ２ 枚 政務活動費からの支出額 ① 領収書の額面の全部を政務活動費から支出した場合 円 ② 領収書の額面の一部を政務活動費から支出した場合 ３，７５８ ③ 円 （領収書の額面 ６，０５０ 円） 領収書の額面を按分して政務活動費から支出した場合 円 （領収書の額面 円 × 按分率 （注）経費項目①～⑤については、活動内容１～５について記入すること。 経費項目⑥～⑩については、活動内容４及び５について記入すること。 -5 - ） ３ 「切手等購入」関係の作成例 ２ （様式５） 整理番号 １ 活動報告書兼領収書の提出様式（議員執行用） 経費項目 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ 調査研究費 研 修 費 広聴広報費 要請陳情等活動費 会 議 費 資料作成費 資料購入費 事務所費 事 務 費 人 件 費 経費項目の 番号を記入 ９ 【活動内容報告】（注） ４ 目 的 議員が行う政務活動に係る事務の遂行に要するため。 ５ 内 容 政務活動費関連書類を会派控室に発送。 (1)書類等発送日 平成２７年５月２０日（４月分） 、平成２８年３月３１日（３月分） (2)書類等発送先 ○○会派控室 (3)根拠書類 購入時の領収書及び切手受払簿等の写しを添付。 【領収書の内容】 ※領収書は裏面に貼付 １ 支出年月日 平成２７年４月１日、平成２７年６月１日 ２ 領収書枚数 ３ ① ２ 枚 政務活動費からの支出額 領収書の額面の全部を政務活動費から支出した場合 円 ② 領収書の額面の一部を政務活動費から支出した場合 ８００ ③ 円 （領収書の額面 ６，０５０ 円） 領収書の額面を按分して政務活動費から支出した場合 円 （領収書の額面 円 × 按分率 （注）経費項目①～⑤については、活動内容１～５について記入すること。 経費項目⑥～⑩については、活動内容４及び５について記入すること。 -6 - ） -7- 6 3 7 11 28 5 4 6 5 3 6 4 2 5 4 1 27 5 月 番号 年 （別紙） 31 1 1 20 18 15 10 1 日 送付 送付 摘 要 累 計 ３月計 活動完了報告書（3月分）控室へ発送 200円*2枚*1部 視察結果報告書発送 ４部（西部地区の○○氏 他３名） 累 計 ５月計 定形外 定形 定形外 定形 県政広聴会開催案内通知発送 ７部（西部地区の○○氏 他６名） 活動完了報告書（４月分）控室へ発送 200円*2枚*1部 定形外 定形 種 別 県政報告発送 ８部（西部地区の○○氏 他７名） 累 計 ４月計 県政報告会開催案内通知発送 ７部（西部地区の○○氏 他６名） 購入 切手購入 送付 送付 送付 送付 購入 切手購入 区分 200 82 400 82 200 200 8 7 1 10 10 4 45 6,050 2,820 3,230 25 20 0 0 使用実績 ¥1,600 按分率 50％ 充当額 ¥800 3,230 25 領収書（2枚） ¥3,230 ¥2,820 購入総額 ¥6,050 使用実績 ¥5,358 充当額 ¥4,558 50 3,230 3,230 25 25 38 2 2 4 24 17 2 7 8 7 7 7 数量 1 3,148 （800） 7 7 5,358 （800） 7 17 400 400 800 1 2,574 （800） 21 1 3 10 18 18 18 25 数量 現 400 574 1,600 （800） 574 574 574 価 格 払 【会派名 【議員名 高 】 】 － － 事務費 692 692 692 事務費 2,102 広聴広報費 2,902 82 82 82 482 広聴広報費 1,056 広聴広報費 2,656 2,656 2,656 広聴広報費 3,230 経費項目 【単位：枚、円】 価 格 在 現在高に残額が生じた場合は、翌年度繰越とはせず、政務活動費対象外とす 400 82 7 1 82 200 15 10 個数 受 按分率 単価 （％） 数 量 価 格 切手等受払簿 …… -8- 27.11.8 27.11.15 27.11.17 8 9 10 3,758 246 164 600 800 要請陳情 等活動費 会議費 資料作成費 資料購入費 400 事務所費 事務費 800 27.6.1 7 574 800 574 広聴広報費 計 27.5.20 5 研修費 400 27.5.18 4 調査研究費 28.3.31 27.5.15 3 11 27.4.10 2 番号 発送年月日 経費項目別支出額確認表 人件費 4,558 400 246 164 600 800 400 574 800 574 計 ４ 「自動車リース」関係の作成例 （様式６） 整理番号 ２ 活動報告書兼支払証明書（議員執行用） 経費項目 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ 調査研究費 研 修 費 広聴広報費 要請陳情等活動費 会 議 費 資料作成費 資料購入費 事務所費 事 務 費 人 件 費 活 ４ 目 動 内 経費項目の 番号を記入 ９ 容 報 告 （注） 的 議員が行う政務活動に係る事務の遂行に要するため。 ５ 内 容 自動車リース料（平成○○年○○月分） (1)１月当たりリース料 ５４，０００円（税込み） (2)(1)のうち政務活動費から支出できる項目のリース料 ３２，４００円（税込み） (3)(2)の按分後リース料 ３２，４００円×５０％＝１６，２００円 (4)使途基準の考え方に基づく年間上限額、一月当たり上限額及び按分率等 ・税込み ５００，０００円×１．０８％＝５４０，０００円 ・月上限額 ５４０，０００円÷ １２月 ＝ ４５，０００円 ４５，０００円× ５０％ ＝ ２２，５００円 (5)領収書徴取が困難な理由、支払及び確認方法 口座引落（クレジットカード払い）、通帳確認（カード利用明細）による。 (6)根拠書類 通帳（カード利用明細）の写しを添付 支出年月日 ○○.○.○ 支 出 先 支 (株)○○自動車販売 出 総 額 按分率 政務活動費からの支出額 ５４，０００円 １６，２００円 上記のとおり相違ないことを証明します。 議員氏名 （注） 経費項目①～⑤については、活動内容１～５について記入すること。 経費項目⑥～⑩については、活動内容４及び５について記入すること。 -9 - 印
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