様式第６号（第１６条関係）
豊川市観光ガイドマップ広告掲載料還付請求書
年
豊川市長
月
日
殿
所在地
名称
代表者氏名
電話番号
㊞
豊川市観光ガイドマップ広告掲載料の還付について、下記のとおり請求しま
す。
記
還付請求広告
請
求
金
年度発行分
額
円
銀行
農業協同組合
金庫
信用組合
振込金融機関
預金種目
１
普通
本店
支店
支所
２
口座番号
（フリガナ）
口座名義人
備考
口座名義人は、請求者本人としてください。
当座